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本文详细地介绍了黄土汤的应用指征，并通过四例大出血的危重案例，将病机、方药及适应证进行了更为详细地阐述，其经验总结很值得学习与借鉴。 分享地点：基层中医之家 分享时间： 2017-11-12 分享医生：重庆市开州区陈常富诊所 陈常富 今晚，我和大家分享一首两千多年前的古方——黄土汤，虽不很常用，但其效非凡，值得了解！ 一次偶然，让我认识了黄土汤，自此，便对它产生了浓厚的兴趣，遂细心剖析、潜心领会，而小有所获，如有不妥之处，敬请各位老师斧正！ 黄土汤，出自东汉.张仲景《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第15条，“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。方由“甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤”，“上七味，以水八升，煮取三升”而成，“分温二服”。 如果按汉晋1两约等于15g、1升=200ml约为今1小饭碗，折算为现代剂量为：甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩各45g，灶心土125g，用水8碗，煮取3碗，分2次温服，一次服1碗半。 原文寥寥数字，原方药仅7味，信息不多，简单平凡，唯有以方测证，于无字处用心，方能悟出真趣。 黄土汤是什么？有人叫汤：《金匮要略》称黄土汤，《三因极一病证方论》卷9叫伏龙肝汤；有人叫散：《脉因证治》卷上称伏龙肝散，《何氏济生论》卷3名黄土散；而我想说，黄土汤，是东汉时期医圣张仲景为出血病人精心制作的“人工血液”。现代方剂学将其列为理血剂的温经止血类。其组方用药，如男女成家，有阴阳交感、互根互化、有情有义之奥义，我把方药7味，概括为“两对铁哥们儿，一对好搭档”。历代医家多认为其具有温阳健脾、养血止血之功，主治脾阳不足、“中宫不守，血无所摄”（唐宗海）的阳虚失血证，以脾阳不足和出血为运用要点。 1、白术、附子、甘草，本方的第一对铁哥们，乃术附汤主药，药性温燥，功专温补脾阳，为气分阳药。脾运湿、统血、升清，故三药配伍，可用于脾虚寒湿阻滞经络的肢体疼痛，类似理中汤，温脾尤著，功专于止血，其效不逊，故可振奋脾阳，固本止血，用于出血证、脾虚寒湿蒙蔽清阳的“风虚、头重眩苦极，不知食味”的眩晕； 2、正常的血液运行，离不开心主血、肝藏血、脾统血的协调作用。脾属土，主运化、升清而统血；肝属木，为刚脏，体阴用阳而藏血。若脾阳不足，血失统摄而虚弱，必致肝不藏血，肝体失养，阳亢失制，而土虚木乘，出血更重，故方中黄芩、干地黄、甘草，为第二对铁哥们儿，凉制其温，润制其燥，具清热、止血、润燥之功，无论解表剂、清热剂、还是止血剂，多因药性燥烈，而常佐之，如九味羌活汤、龙胆泻肝汤、茜根散等，与第一对铁哥们儿组合，有“治肝补脾之要妙”。 3、血为气母，载气、生气而主濡之。失血则气无所载，气行无力，温煦失职而倦怠乏力、畏寒肢冷，甚至血脱厥逆，即现代医学之血容量不足所致的循环障碍、虚脱、或休克。急则治其标，故以灶心土、阿胶迅速止血，恢复血容量。 其中，灶心土，又名伏龙肝，味辛，性微温，归脾、胃经，为经杂草或木柴长久烧炼的土灶内中心底部的焦黄土块，属温经止血药，主含硅酸、氧化铅、氧化铁等，更吸附有植物燃烧后的大量金属元素，可补充电解质，维持血浆晶体渗透压。若经水浇、淋雨之后，其效甚逊；现药房几无灶心土，多以赤石脂代之，它主含水硅酸铝，有涩肠、止泻、固脱之效，但绝无止血之功。 阿胶，味甘、性平，归肺、肝、肾经，属补血药，对体质虚弱者具良好的止血作用，为驴皮经煎煮浓缩而成的固体胶，为血肉有情之品，主含骨胶原(Collagen)，水解可得明胶、蛋白质及多种氨基酸。且含多种金属元素，包括K、Na、Ca、Mg、Fe、Cu、Al、Mn、Zn、Cr、Pt、Pb、Mo和Sr等，能增加失血性贫血者的白细胞和血小板数目、增长血红蛋白及血细胞比容，扩张微静脉、微动脉，对抗病理性循环障碍、改善血液流变性，缩短凝血时间，具有补血、和血、止血之功，并可增强实验对象对缺氧、寒冷、疲劳、及辐射的耐受能力，持久回升血压，增强单核吞噬细胞的功能、提高廓清率，从而具有抗应激、抗休克、增强免疫功能作用。 由此说明，黄土汤对脾阳虚失血急危重证的治疗，可能是通过补充血清电解质、提高血浆胶体渗透压和晶体渗透压、缩短凝血时间、增加血小板数量、增长血红蛋白和血细胞、抗应激和休克等综合作用而实现的。 该方具寒热同用、标本兼治、刚柔相济的配伍特点，吴瑭称之为“甘苦合用、刚柔互济法”。下面给大家分享4个病案，慢性下血和急性大出血各2例。  月经淋漓不止，经期延长案 患者，女，33岁，农民，已婚，以月经淋漓8天不止、伴中度贫血来诊。因胆结石发作，准备到县中医院行胆囊切除术，作血液常规检查，其结果显示RBC、HGB、PLT等严重减少：RBC 2.25X10-12/L，HGB 71g/L， PLT 28X10-9/L，不能即行手术，需至上级三甲医院作骨髓穿刺等检查，以进一步明确诊断。但程序繁琐，患者不从，遂至我处求治。刻诊：面色萎黄不荣，精神极度萎靡，疲乏无力，伏案待诊，难以坐立，身体直往下坠，速令立即平卧。心悸头晕，面唇惨白，无汗，声低气怯，懒于言语。询知月经周期基本正常，8天前月经来潮，淋漓不尽，至今未止，经色紫黯，舌白淡嫩有齿痕，脉细无力，嘱患者入院救治，但生死不从，因是亲戚，详作医患沟通。先予归脾汤1剂回家煎服，因病重不放心，电话询问下血情况，平素冬天是否畏寒，答出血未减，怕冷。能找到灶心土吗？能！ 立即改用黄土汤加味以温阳补脾、摄血救逆、养血调冲。灶心土100g包煎，附子20g（先煎），白术15g，炙甘草10g，黄芩炭10g，生地30g，阿胶20g烊化，红参15g（另炖），艾叶炭20g，干姜炭12g，荆芥炭15g，仙鹤草30g。1剂，水煎频服，特嘱密切观察病情,以防不测。 次日复诊，经血已止，仍乏力、心悸，舌脉同前，药中病机，守方如下：灶心土50g（包煎），红参12g（另炖），附子15g先煎，白术15g，黄芩12g，生地20g，阿胶20g烊化，艾叶15g，当归12g，白芍20g，砂仁6g（捣碎后下），仙鹤草20g，干姜炭10g，荆芥炭10g，炙甘草10g，2剂。 第三诊，乏力、心悸明显缓解，各种症状均已改善，血液常规复查显示：RBC,HGB,PLT明显恢复，5天服药3剂，血液常规复查，RBC从2.25X10-12/L上升至2.53X10-12/L，HGB从71g/L增加到81g/L，PLT 28X10-9/L增长为54X10-9/L，三项均显著上升，充分证明该方对RBC、HGB、PLT的迅速升高，作用明显，效果良好。 遂以补中益气汤合胶艾汤加山药、炮姜、肉桂、枸杞，制为丸剂，调理善后，多年随访，至今月经正常。  这是我第一次运用黄土汤，疗效卓著！此月经病之经期延长，现行妇科教材多责之于气虚、血热、瘀血等致冲任不固，血失制约而成，若经期延长超过2周者，则发展为崩漏，《沈氏女科辑要笺证》称之为“经事延长”，认为其“淋漓不断”，乃“下元无固摄之权”所致，故“虚象显然”。该患者素体虚弱，四肢不温，月经淋漓8天不止，伏案待诊时身体直往下坠，RBC、HGB、PLT严重减少，是脾阳虚羸，冲任不固，气随血脱之危证，非教材所见之常规病因病机，若按图索骥，则缓不济急，速以黄土汤合参附汤回阳救逆，加诸药炒炭取“炭善止血”、“血见黑即止”之意，是急则治标、摄血固脱之举。药中病机，1剂血止, 足见该方温脾补气、养血止血之功卓著。 崩中、血流如注案 患者，女，36岁，已婚，家庭主妇，2012年11月28日以“月经提前7天、间断性下血如注约6h”来诊。既往月经基本正常，本次月经提前7天，约夜间1点许，月经下血如注，量极多，“象解小溲”，夹杂大量瘀块，约每2-3分钟入厕一次，惶恐至极。7:30来我诊所求治，形色憔悴，精神疲惫，声低气怯，面色惨白，萎靡不振，小腹隐痛、喜温喜按，就诊不足10分钟，即因月经下血入厕3次，排出大量瘀块，舌质黯淡夹瘀点，舌苔白腻，脉细弱无力。此阳虚血凝，冲任不固，血不归经之崩中急症，本不欲收治，但患者万般哀求，完成医患沟通后，予黄土汤合胶艾汤化裁以温阳止血，化瘀调经。 灶心土50g（包煎），白术12g，党参15g，黄芪20g，陈艾炭15g，阿胶10g（烊化），熟地20g，当归尾12g，川芎12g，三七粉6g（冲服），蒲黄20g（包煎），炮姜炭20g，乌贼骨20g，益母草15g，仙鹤草30g，桃仁12g，菟丝子20g，乌药15g，枳壳15g，2剂，水煎服。 2012年12月4日，因小儿感冒来诊，顺问其月经用药疗效，回述当日上午服药1次，经量即明显减少，10时许排了1次瘀块，2剂毕，其血止，余无不适；后随访月经一直正常。 月经提前7天，似应属月经病之月经先期，但患者下血极多，“象解小溲”，血流如注，势急量多，病情危急，且非经期，故诊断为“崩漏”之崩中，符合《诸病源候论》“非时”而“忽然暴下，谓之崩中”的临床特征，《傅青主女科》称之“血崩”，为妇科常见病，亦是疑难重症，病由脾虚、肾虚、血热（虚、实）、血瘀等致冲任损伤，经血失约而成，可突然发作，也可由月经失调发展而来。此案却阳虚瘀血并重，且有气随血脱之虞，病因复杂，病情危急，若按教材单法图治，则必难取效，故藉黄土、胶艾二汤温阳健脾，摄血固脱，加用理气化瘀之品，祛瘀生新，血归常道，1剂而崩中自愈。 月经过多、暴下不止案 患者，女，49岁，已婚，餐饮服务，2015年11月1日，以经血暴下不止3小时为主诉来诊。今值月经第3天，晨欲起床，忽阴道出血不止，量特多，色紫黯，少夹瘀块，随即“心里危难，接不到气”，觉胸中“气往下掉”，大汗淋漓，头昏欲仆，坐立不稳，家人即将其平卧并灌服糖开水后逐渐缓减，搀扶缓步来诊。面色惨白无华，精神萎靡不振，声低气怯，形寒肢冷，少腹喜温喜按，大便稀溏，舌淡不荣，苔薄白，脉微细欲绝。既往月经周期基本正常，2年前行子宫囊肿术，年轻时有此月经大出血一次。此脾阳不足、冲任不固、血失统摄、月经过多之血脱急危重症。病情危殆，力劝去住院检查治疗，患者不从，悉签医患沟通，严密观察病情变化，予《金匮要略》黄土汤合《正体类要》参附汤加三七粉、蒲黄等以回阳救逆，摄血固脱，化瘀止血。 灶心土50g（包煎），附子15g（先煎），炒白术20g，蜜炙甘草10g，黄芩炭15g，生地30g，阿胶15g（烊化），红参15g（另炖），蜜炙黄芪15g，蒲黄12g（包煎），三七粉6g（冲服），艾叶炭15g，荆芥炭12g，炮姜炭15g，3剂，水煎服。 2015年11月4日复诊，述服药1剂半，月经下血完全停止，3剂毕，精神明显好转，单人徒步来诊，遂以原方出入调理。 2016年7月，又一次月经大出血，急入重庆市万州三峡中心医院妇科检查，子宫内膜增厚，行刮宫止血并住院治疗一周。一月后，再次阴道大出血，依然以黄土汤加味，2剂止血。为表谢意，患者从几十里外的农村老家，专门给我送来了几十斤、超过了六、七十年的灶心土。 该案患者正值月经期而经血暴下不止，故诊断为月经量多，虽妇科学多认为由气虚、血热、血瘀致冲任不固、经血失约而成，但该患者形寒肢冷、大便稀溏、少腹喜温喜按，经期忽然下血不止，是脾阳不足，血失统摄所致，非月经过多之常见病因病机；然其经量特多，而“心里危难，接不到气”，自觉胸中气往下掉，大汗淋漓，头昏欲仆，坐立不稳，显然血脱危证也，为经血暴下，阳气欲脱之急危重症。妇人血脱证，虽以崩漏、产后血晕等为特点[5]，但月经过多、暴下不止所致者也不少见，该案便属此例。“血者，神气也”，“以奉身生，莫贵于此”。留得一份血液，则救得一分阳气，便存一线生机，故以黄土汤合参附汤回阳救逆，摄血固脱，危急之证，覆杯向愈。 乏累、便黑案 患者，女，61岁，务农。2016年12月23日诊，动则乏累14天。2014年4月胃出血住院1周，后间发头鸣，平卧或爬坡时加重，反复不愈。14前天突然活动乏累（但非心悸、乏力），近4、5天来，连续大便色黑但成形，每日1次，小便有热感，口苦口干，渴饮喜热不喜凉，冷饮不适，热饮觉舒，舌体涩动不灵、舌尖灼热，偶嗳气不畅，面色萎黄不荣，四肢厥逆不温，唇甲淡白无华，舌淡白齿痕，苔薄白，脉细微。血液细胞检查：WBC 5.45X10-9/L，RBC 3.53X10-12/L，HGB 85g/L，HCT 27.3%，MCV 77.5fL，MCH 24.1pg，MCHC 311g/L，HDW-CV 21.0%，HDW-SD 58.4fL，PLT 249X10-9/L，因无便意且惧胃镜检查，故大便隐血及胃镜检查从略，此脾阳不足，脾不统血之慢性便血，有气随血脱之征。 予黄土汤合参附汤温阳健脾，摄血防脱。 灶心土50g（包煎），生白术30g，附子12g（先煎），炙甘草10g，生地40g，黄芩炭12g，阿胶13g（烊化），红参20g（另炖），干姜炭12g，炙黄芪20g，蒲黄10g（包煎），仙鹤草20g，大枣15g，3剂，水煎服。 2016年12月31日复诊，服药3天后，大便转黄，每天1次，口苦、肢厥、小便及舌尖热感减轻，头鸣消失，乏累缓减。胃脘时自隐痛，余如前，以原方出入，调理向愈。 此患者当属上消化道出血之便血，因出血量小、缓慢而持续，加之阳虚寒凝，故先见乏累，继见便黑且成形，全身症状明显，局部体征隐匿，并未出现典型的上消化道大出血的柏油样便，但其危险性相同。特别是口苦口干、舌尖灼热、小便有热感等诸多外部假象，最惑人耳目，是真寒假热，阳欲上越之象，断不可作实热论。正如火神派鼻祖郑钦安在“钦安用药金针”中云“无论一切上中下诸病，不问男女老幼，但见舌青、满口津液，脉息无神……即渴而喜热饮……即外现大热……一切诸症，一概不究”,患者面色萎黄不荣，四肢厥逆不温，唇甲淡白无华，舌淡脉细微，才反映脾阳不足，血失统摄的疾病本质。动则气耗，故活动后乏累加重；清阳不升、气血不荣，头鸣反复发作，经年不愈。本案不为假象所惑，抓住脾气虚寒、阳虚失血，阳欲上越的主要病机，选用黄土汤合参附汤温阳健脾摄血固脱，服药1剂则便色转黄，头鸣消失，取效甚捷。后调理向愈，诸症悉除。 小结： 1、黄土汤的药物组成：黄土汤中术附草，黄芩生地与阿胶。 2、黄土汤主治病证的病机：脾阳虚出血。 3、黄土汤的主症：出血伴脾阳虚兼症。尽管脾主运化，有运化水液与水谷之异，但并不以腹胀、纳呆、水肿为主要临床表现，而是以脾主肌肉四肢功能失常，畏寒肢冷更为突出。 4、上面所举黄土汤治疗大出血的病案，意在说明其非凡疗效，需在全面评估疾病风险、充分取得患者及其家人信任的前提下谨慎使用。为规避风险，必须与患者广泛沟通，严密监测生命体征，以防不测。 若伴气随血脱的冷休克，加大剂红参和原方之附子成参附汤以益气回阳固脱。所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，血遇寒则凝，得热则行，见黑即止，上部出血当引降，下部出血当升提，存得一分血液，便留得一份生机，故止血药常炒炭用，以增强疗效，迅速止血。 若出血夹有瘀块者，常加三七、蒲黄等以化瘀止血，止血而不留瘀。 |
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