阅片课堂：内外侧副韧带损伤的 MR 诊断

这几天，膝关节侧副韧带损伤患者骤然增加，轻者部分损伤，重者完全断裂，若不及时诊治，会严重地影响膝关节功能。以下介绍膝关节内外侧复韧带损伤的 MR 诊断，供大家参考。

侧副韧带损伤的 MR 表现

根据国际上广泛接受的美国医学会对韧带损伤的分级标准，在 MR 上侧副韧带损伤可分为 3 级损伤

1 级：侧副韧带内部部分撕裂

仅有韧带内结构改变（在 T1 和 T2 加权序列上，韧带信号增高，但韧带的纤维束完整，韧带形状、厚度、长度无改变）。

女，64 岁，左膝关节内侧副韧带损伤，左髌下脂肪垫损伤

女，41 岁，右膝关节内侧副韧带损伤，右膝关节积液

男，31 岁，右膝内侧副韧带损伤，右膝髌下脂肪垫损伤，右膝关节积液

男，29 岁，左膝关节内侧副韧带损伤，前交叉韧带损伤

男，34 岁，右膝外侧副韧带损伤，右膝关节积液

女，30 岁，左膝关节外侧副韧带、前交叉韧带损伤，左膝关节积液

2 级：侧副韧带部分撕裂

在 T1 和 T2 加权序列上都有高信号改变，且有韧带增厚（肿胀或出血所致），韧带外形和纤维不规则或部分不连续，内侧副韧带有时与半月板部分分离。

女，44 岁，右膝内侧副韧带损伤，右膝关节腔少量积液

男，31 岁，右膝内侧副韧带损伤，右膝前交叉韧带损伤，右侧髌骨及胫骨上段骨髓水肿，右膝髌下脂肪垫损伤，右膝关节积液

女，26 岁，左膝内侧副韧带损伤，左膝前交叉及后交叉韧带部分损伤，左膝积液

女，34 岁，右膝内侧副韧带损伤，右膝后交叉韧带附着处撕裂，右膝前交叉损伤，右膝髌下脂肪垫损伤，右膝关节积液

女，24 岁，右膝外侧副韧带损伤，右膝关节积液

男，19 岁，右膝前交叉韧带及外侧副韧带损伤，右膝关节积液

3 级：侧副韧带完全撕裂

在 MR 上表现为韧带信号明显增强，不连续，韧带可能有回缩，内侧副韧带可能与半月板广泛分离，周围结构可有大量积液，可能包括肌肉周围或肌肉内区域。

男，51 岁，左膝内侧副韧带损伤，左膝外侧副韧带部分损伤

女，30 岁，左膝关节内侧副韧带损伤，左膝关节前交叉韧带、后交叉韧带损伤，左膝关节积液

男，22 岁，右膝外侧副韧带、前交叉韧带损伤，右膝关节髌下脂肪垫损伤，右侧关节积液

男，37 岁，外侧副韧带损伤合并后交叉韧带损伤

病因及诊断

膝关节内外侧副韧带损伤，多由直接撞伤或在屈膝旋转位突然跌倒引起。轻者部分损伤，重者可完全断裂、或伴有半月板、或前后交叉韧带损伤。若不及时诊治，会严重地影响关节功能。

诊断首先常用查体有韧带损伤点压痛（内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处）、或侧方挤压试验等快速判断，X 线（或应力 X 线）可帮助诊断，CT 对撕脱骨折比 X 线更敏感，而 MR 可以确定损伤位置，判断损伤程度，指导制定治疗方案，是最佳检查方法之一。

侧副韧带解剖结构

内侧副韧带 MCL，呈宽扁束状，起于内侧股骨髁上，向下附着于胫骨内侧髁及相邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合，总长约 12 cm, 关节间隙上 4 cm，关节间隙下 8 cm。

内侧副韧带分为浅层和深层，浅层为稳定结构，深层为半月板附着。两层的后面部分互相交织在一起成为后斜韧带（起自内侧股骨髁上，止于半膜肌肌腱的止点）。

外侧副韧带 LCL，为索状坚韧的纤维，位于关节的外侧。上起自股骨外上髁，向下止于腓骨小头外侧面的中部。此韧带与关节囊之间有疏松结缔组织，与半月板之间以腘肌肌腱相隔，两者不直接连结。腘肌腱从 LCL 下方穿过，关节伸直时，腘肌腱在 LCL 的前方和远方止于股骨外侧髁。

外侧副韧带结构的另一部分是弓形韧带，起于外侧副韧带腓骨止点的前内侧，弓形跨越腘肌腱，止于股骨外侧髁。在弓形韧带和外侧副韧带之间有膝下外侧动脉通过。

内侧副韧带 MCL 和外侧副韧带 LCL 在伸膝时紧张，屈膝时松弛。半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节作少许旋内和旋外运动。

侧副韧带损伤 MR 改变

①侧副韧带信号改变

②侧副韧带大小形态改变（如结构异常，直径改变，轮廓改变，走向改变等）

③侧副韧带周围改变（一些间接征象，如临近皮下软组织积液可能延伸至腘肌等）

四大韧带的作用

病理生理

内外侧副韧带能限制内翻-外翻的应力、膝关节旋转应力，多由直接撞伤或在屈膝旋转位突然跌倒引起。

膝关节韧带损伤中，以内侧副韧带 MCL 损伤最为多见（但常合并其他损伤），而外侧副韧带损伤 LCL 则为临床上最为少见。

侧副韧带损伤通常保守治疗，但是常合并复杂的损伤，则有必要稳定侧副韧带撕裂。

副韧带正常 MR 图像

内侧副韧带和结构稍复杂的外侧副韧带为均匀一致的低信号带状影。它们在胫骨和股骨的止点不能与完整的皮质骨区分开来。

在内侧副韧带和内侧半月板之间有一稍高信号强度的薄的滑囊。两个侧副韧带都是扇形结构。

男，29 岁，左膝关节正常 MCL、LCL 的 MR 图像

女，19 岁，右膝关节正常 MCL、LCL 的 MR 图像

女，13 岁，右膝关节正常 MCL、LCL 的 MR 图像

诊断注意事项

临床上侧副韧带损伤 MR 分级存在一定局限性，且对慢性损伤的表现也存在一定局限性：侧副韧带损伤临床分 3 级，但 MR 往往无法鉴别 2 与 3 级，多诊断为 2 ～ 3 级。

MCL 多为复合性损伤，与 ACL 断裂及外侧半月板撕裂等损伤合并。

与 MCL 损伤合并的内侧半月板损伤多为外周纵行撕裂。MCL 为关节外结构，不会因 MCL 单独损伤导致关节积液，且 MCL 深层的关节囊如不断裂则在关节镜下无法确诊，断裂后的韧带组织常被瘢痕组织修复替换，此时其信号与正常韧带信号难以区分，MR 图像可误认为是正常韧带，但临床表现出功能障碍。

临床意义

侧副韧带损伤轻微时可保守治疗，MR 对内侧副韧带及外侧副韧带损伤部位及损伤程度有重要的诊断作用，尤其是临床检查发现存在相应部位韧带压痛时。

侧副韧带往往存在合并损伤，MR 检查对膝关节常见合并损伤往往能清晰直观的定性及并判断程度。此外，MR 检查能提供韧带附着点是否损伤的直接证据，可帮助决定手术入路以及为术后预后提供信息。

作者：简

编辑：景胜杰

图片：作者提供

投稿：[e-mail]

参考文献

1、High incidence of superficial and deep medial collateral ligament injuries in 'isolated' anterior cruciate ligament ruptures: a long overlooked injury. 10.1007/s00167-021-06514-x

2、MRI in acute knee dislocation. A prospective study of clinical, MRI, and surgical findings. 10.1302/0301-620X.78B4.0780573

3、The accuracy of MRI in diagnosing and classifying acute traumatic multiple ligament knee injuries. .10.1186/s12891-021-04976-1

4、Clinical interpretation of asymptomatic medial collateral ligament injury observed on magnetic resonance imaging in adolescent baseball players. 10.1007/s11604-017-0636-9

5、Magnetic resonance imaging of medial collateral ligament avulsion fractures of the knee in children: a potentially underestimated injury. 10.1007/s00247-021-05040-9

6、Change in MRI findings of medial collateral ligament injury in adolescent baseball players with no clinical symptoms over time. 10.1007/s00256-019-03231-y

7、Clinical features and injury patterns of medial collateral ligament tibial side avulsions: 'wave sign' on magnetic resonance imaging is essential for diagnosis. 10.1016/j.knee.2014.08.019

8、Magnetic Resonance Imaging-Based Prevalence of Anterolateral Ligament Abnormalities and Associated Injuries in Knees with Acute Anterior Cruciate Ligament Injury. 10.1055/s-0038-1669449