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李佳蓉 《金匮》奔豚气病脉证治第八，原文“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”，“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”，奔豚汤方：甘草芎穷当归各二两，半夏四两黄芩二两，生葛五两芍药二两，生姜四两甘李根白皮一升，右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。 病案一、精神性奔豚，恐慌症降逆治疗：2014.1.20张某，女，41岁，右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺沉细弦稍紧；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺沉细弦稍紧。舌淡苔白腻，双眼下有瘀络，双下肢肤粗。诉：恐慌症，尤在密闭空间加剧恐慌心理，诊断密闭空间恐惧症，心理治疗无效。眠差、梦多，头晕、手足冷，大便可、小便频，夜尿，月经潮时有血块。处方：奔豚汤合桂枝茯苓丸。甘草20桂枝15 葛根60桑白皮30 黄芩15当归20 川芎20半夏40 生姜30茯苓15丹皮15 桃仁15赤芍30 五剂 2014.1.27右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺沉细弦；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺细弦稍紧。舌淡红苔白腻，双眼下有瘀络，双下肢肤稍粗。诉：气上冲感好转，睡眠好转，出现口干口苦，大便量多色黑，小便稍多，夜尿减，补充有胃痛史，现偶胃胀。处方：奔豚汤合柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸。甘草20桂枝15 葛根60桑白皮30 黄芩15当归20 川芎20半夏40 生姜30干姜10柴胡15 天花粉30牡蛎20 茯苓15丹皮15 桃仁15赤芍30 五剂 2014.2.5右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺沉细弦；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺细弦稍紧。舌淡红苔稍腻，双眼下有瘀络，双下肢肤稍粗。诉：恐慌未发，眠好，口干口苦，大便量多，频尿症状消失，已无夜尿，服药后曾引出胃胀痛，再服后好，现出现感冒症状。处方：奔豚汤合柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸。甘草20桂枝15 葛根60桑白皮30 黄芩15当归20 川芎20半夏40 生姜30干姜10柴胡15 天花粉30牡蛎20 茯苓15丹皮15 桃仁15赤芍30 五剂 治疗结果2014.2.17回诊诉：恐慌症从服药后至今未发，为试验其恐慌实际减轻程度，昨日特别开车上高速公路，（上高速公路待在密闭车中为患者最大恐惧，只要上路必发气上冲恐惧感，因此多年不敢出外远行），试验结果竟可安然度过，并且不发心悸，亦无恐惧感，患者及家属均大喜。脉象演变及分析： 2014.1.20右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺沉细弦稍紧；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺沉细弦稍紧。2014.1.27右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺沉细弦；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细弦，尺细弦稍紧。2014.2.5右寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺沉细弦；左寸上浮细弦、寸下浮弦，关细稍弦，尺细弦稍紧。症状演变及分析：1.20患者双寸皆分为两部，密闭空间恐惧症（ex.电梯），1.27五剂后，无电梯紧张感，睡眠好。出现口干口苦、大便量多。补充主诉：胃胀痛史，结合双关脉象改变、苔腻、心下不适、小便不利，上两方再合柴桂姜汤。2.5患者基本症状消失，胃痛引出后再服消失，并出现表证，效不更方。2.17服药过程不断鼓励患者去尝试面对自己的恐惧，从坐电梯、上高速公路等，一步步克服，以改善因恐慌造成的生活障碍，患者鼓起勇气尝试，也证实其效。 病案二、器质性疾病奔豚，心绕道术后奔豚治疗：2013.11.30陈某，女，77岁，右寸浮弦稍滑过寸，关浮弦稍紧，尺弦稍紧；左寸弦细，关浮弦稍紧，尺弦细。舌淡红，苔黄腻。诉：高血压、糖尿病史，冠状动脉阻塞，心导管、心绕道术后。瘫软无力，气上冲感，时突发心悸、胸闷，胃胀、口苦，便秘严重、长期失眠、夜尿5-6次。处方：奔豚汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。甘草10川芎20 当归20葛根100 赤芍30桑白皮30 柴胡30黄芩15 半夏40党参30生姜15 大枣15茯苓15 桂枝15大黄30 龙骨15牡蛎15 三剂 2013.12.4右寸浮弦稍滑过寸，关浮弦稍紧，尺弦稍紧；左寸弦稍细，关浮弦稍紧，尺浮弦细。舌淡红，苔根白腻。诉：气短上冲感减，心悸、胸闷无发，胃胀减，无口苦，夜尿2次，大便每日3-4次，颈项稍酸，效不更方，葛根加量。处方：奔豚汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。甘草10川芎20 当归20葛根150 赤芍30桑白皮30 柴胡30黄芩15 半夏40党参30生姜15 大枣15茯苓15 桂枝15大黄30 龙骨15牡蛎15 二剂 治疗结果2013.12.7右寸浮弦，关浮弦，尺弦；左寸细弦，关浮弦，尺弦。 舌淡红，苔根白腻。回诊诉：已无气短上冲感，夜尿1次，大便明显量增、色黑，颈项不酸，感轻松。脉象演变及分析：2013.11.30右寸浮弦稍滑过寸，关浮弦稍紧，尺弦稍紧；左寸弦细，关浮弦稍紧，尺弦细。2013.12.4右寸浮弦稍滑过寸，关浮弦稍紧，尺弦稍紧；左寸弦稍细，关浮弦稍紧，尺浮弦细。2013.12.7 右寸浮弦，关浮弦，尺弦；左寸细弦，关浮弦，尺弦。症状演变及分析： 2013.11.30心导管、心绕道术后，气上冲感，时突发心悸、胸闷。2013.12.4症状皆减，大便增，稍颈项酸。2013.12.7不适症状皆除。 病案三、特殊性奔豚治疗：2013.12.26罗某，女，59岁，右寸浮弦稍滑外斜，关浮稍弦略滑，尺细稍弦；左寸浮弦细，关细稍弦，尺细稍弦略紧。舌淡红苔黄腻，舌下络瘀。bp:190/110mmHg，偶服降压药。诉：几日前半夜接家人电话受惊，全身颤抖、语言不利、右手冰冷、两腿僵直无法行动。现心悸时作、口干、项紧。心肌缺血史。处方：奔豚汤合桂枝茯苓丸加牛膝。甘草20川芎20 当归20半夏40 黄芩20葛根150 赤芍60生姜15 桑白皮30桂枝15茯苓30 丹皮15桃仁15 牛膝60三剂 2013.12.30诉：心悸、项紧皆除。bp:140/90mmHg,服上方后无服西医降压药。2014.1.20右寸浮细弦稍滑，关浮细弦稍滑，尺细弦略紧；左寸上细弦、寸下浮细弦稍滑，关细弦，尺细弦略紧。舌淡苔白腻诉：汗出受风后，右半部面及眼皮紧绷、跳动，（颜面神经麻痹史）易惊吓，惊则心悸甚，头蒙而晕。处方：奔豚汤合炙甘草汤加牛膝。甘草20川芎20 当归20半夏40 黄芩15葛根150 赤芍60生姜45 桑白皮30党参20生地30 桂枝30阿胶10 麦冬30麻仁30 大枣30牛膝60 五剂 治疗结果2014.2.3右寸浮细弦，关浮细稍弦，尺细弦略紧；左寸上细弦、寸下浮细稍弦，关细稍弦，尺细弦略紧。舌淡红苔白，回诊诉：无发心悸，面部紧绷跳动好转，无头蒙头晕。脉象演变及分析： 2013.12.26右寸浮弦稍滑外斜，关浮稍弦略滑，尺细稍弦；左寸浮弦细，关细稍弦，尺细稍弦略紧。2014.1.20右寸浮细弦稍滑，关浮细弦稍滑，尺细弦略紧；左寸上细弦、寸下浮细弦稍滑，关细弦，尺细弦略紧。2014.2.3右寸浮细弦，关浮细稍弦，尺细弦略紧；左寸上细弦、寸下浮细稍弦，关细稍弦，尺细弦略紧。症状演变及分析： 2013.12.26惊吓史，心悸时作，心肌缺血史，脉可考虑为葛根脉，此患者不适麻黄，结合症状，予葛根汤变方，奔豚汤；瘀象合桂枝茯苓丸；舒张压高，加牛膝。2013.12.30诉：心悸、项紧皆除。2014.1.20易惊吓，惊则心悸甚，气冲感，奔豚汤；右半部面及眼皮紧绷、跳动，为“悸”之表现，合炙甘草汤。2014.2.3无发心悸，面部紧绷跳动好转，无头蒙头晕。服药过程血压变化，单位：毫米汞柱（mmHg）见附图：奔豚三方鉴别，奔豚汤，“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”，桂枝加桂汤，“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”，茯苓桂枝甘草大枣汤“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
三方主药鉴别及奔豚汤药理： （奔豚汤）葛根，《本经》：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。一名鸡齐根。生川谷。”（桂枝加桂汤）肉桂，《本经》：“主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。”（茯苓桂枝甘草大枣汤）茯苓，《本经》：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”奔豚汤：药味意义：辛开苦降。药理机制：镇静、抗惊厥、改善脑循、抗心律失常、解痉。 结论---'逆'象思考：奔豚汤的治疗，从气上冲的症狀，可衍生思考为精神官能症、心悸、咳嗽等症，疾病範圍可至精神疾病、心功能不全及損傷、肺系疾病、甚則高血压亦為上逆表現。奔豚上冲症狀，在服药后，患者常有排气增多反应，表現為上逆之气降而排出，因此可从“逆”象思考用方思路。而其脈象上主为寸部分寸上寸下二部，临床上也可見到寸部浮、內斜、关部分二部（心脏損伤表現）等，如右寸弱，气虛加党参，左寸弱，心气虛及心臟疾病加菟絲子。从条文的症狀描述，体会不只是字面意义，而是再深入其病因病机而开展出更多专病专方。 如当归四逆汤条文為“手足厥寒，脈細欲厥者”,其方不止限于手足冰冷，只要其脉主為細弦偏弱，從厥陰意義展開，症狀为局部阴阳气不相順如皮膚病、骨节痠疼、頭痛等皆可延伸使用。 |
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