儿童遗尿症指南总结笔记

总结一下2019年《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》 以及uptodate关于儿童遗尿症相关知识点，也是自己复习的过程。

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尿遗症的定义语 

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流行情况

遗尿症具有自愈倾向，在生长发育期每年约有15％的尿遗症儿童自愈。但最终仍有1％～2％儿童NE症状会持续到成年。

最近的研究发现和10年前相比我国儿童NE的发生率有上升的趋势，5岁儿童中尿遗症的发生率为15.3％，5～18岁儿童尿遗症的发生率为7.88％；[中国专家共识 2019]

单症状性夜间遗尿症在儿童中较常见，患病率因年龄而异[uptodate]：

●5岁–15%

●6岁–13%

●7岁–10%

●8岁–7%

●10岁–5%

●12~14岁-2%~3%

●≥15岁–1%-2% 

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发生机制

在出生后3年内，膀胱容量相对于体表面积不成比例地增加。4岁时，大多数儿童每日可排尿5-6次。

膀胱控制功能的发育似乎是一个逐渐成熟的过程。大约4岁时，儿童通常(至少在日间)可获得这些控制排尿的能力。在学会日间控制排尿后数月至数年，儿童可实现在夜间控制膀胱，但这预期需要等到5-7岁。

夜间遗尿对于任何特定患儿，这可能由一种或多种相关因素引起，包括：

• 成熟延迟：膀胱控制能力的延迟成熟，遗尿症儿童的语言和大肌肉运动发育延迟以及运动表现迟缓的发生率更高。

• 遗传因素：单卵双胎的同病率几乎是双卵双胎的2倍(68% vs 36%)。父母一方或双方有长期夜间遗尿的病史时，则分别有大约50%和75%的后代会出现夜间遗尿。

• 夜间多尿：睡前液体摄入量增加，机体对抗利尿激素(ADH)的反应下降和/或ADH的分泌减少

• 睡眠问题：关于异常深睡眠是否会促进发生遗尿症，目前尚有争议

• 膀胱容量小：膀胱容量减少似乎为功能性，而非解剖结构性。

• 逼尿肌过度活动: 逼尿肌异常更常与日间尿失禁相关，但在难治性单症状性夜间遗尿症的儿童中，应考虑逼尿肌过度活动，其抑制昼夜节律和/或盆底活动可能存在某种缺陷。[uptodate]

• 调查显示这可能与尿不湿使用增多和把尿训练减少有关，尿不湿使用时间越长，把尿时间开始越晚，尿遗症的发生率越高。[中国专家共识 2019]

夜间遗尿症可能与神经发育问题相关，包括智力障碍、孤独症谱系障碍和注意力缺陷多动症(ADHD)。

心理和行为异常是遗尿症的结果而非原因。

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分类分型 

根据NE发生的特点，可以分为原发性遗尿(PNE)和继发性遗尿(SNE)。

无论是自愈或者经过治疗，只要曾经有过连续6个月的不尿床期，就可以诊断为继发性遗尿(SNE)。

SNE儿童多经历过家庭不良事件，伴随精神异常的概率更高，治疗更加困难。

根据是否伴有白天下尿路症状将NE分为原发单症状性夜间遗尿(MNE)，非单症状性夜问遗尿(NMNE)。

根据遗尿患儿是否有夜间多尿和膀胱容量小可以将MNE分为5种类型：夜间多尿型、膀胱功能异常型、尿道功能异常型、混合型(同时存在前面几种类型)、其他型(既无夜间多尿也无膀胱容量小)。

该分型可以作为指导选择一线治疗方案的依据。

ICCS推荐将每周尿床夜晚数>4次定义为严重尿遗症；

顽固性遗尿(RNE)特点为经过行为治疗、遗尿警铃和去氨加压素(DDAVP)等正规治疗3个月后疗效欠佳或者停药后复发。 [中国专家共识 2019]

[中国专家共识 2019]

注意到，中国专家共识将尿遗症分位原发性和继发性，与单症状和非单症状分类为并列的两种分类，

但uptodate（国际儿童尿控协会）将尿遗症首先分单症状和非单症状，其中非单症状再分位原发性和继发性。

摘自：uptodate @儿科医生刘华 制表

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诊断与评估 

评估的目标：

 评估的主要目标是确定患儿是否存在肠道膀胱功能障，或遗尿症是否有基础疾病(如，后尿道瓣膜症或其他解剖学异常、椎管闭合不全、糖尿病)的表现。可能需要进行其他评估来排除或证实这些疾病。

排尿日记：

作用：

①提供患儿排尿相关的客观数据支撑病史；

②发现非单症状性夜问遗尿患儿阳性症状；

③提供治疗预后信息；

④可根据结果决定是否需要进一步检查；

⑤发现是否伴有烦渴症；

⑥根据排尿日记完成情况了解患儿和家属治疗依从性

所需工具：电子称、量杯、尿不湿等辅助工具记录。

学龄期儿童需连续记录1周尿床情况(包含晨起首次排尿量)和2天(周末)白天排尿日记。（推荐： 排尿日记推荐连续记录1周，也可记录周末3个夜晚及2个白天排尿日记。）

排尿日记记录前应及时与患者及其家属进行有效地沟通，详述排尿日记的重要性及使用方法，以确保记录数据的真实准确性；

记录期间要求患者睡前2小时限水，于睡前排空膀胱之后进行记录。

记录内容（如表2，表3），包括包括每次排尿时间、尿量及其他参数等，并在备注中记录观察到的孩子表现：排尿中断，紧张时排尿，尿急表现，交叉着双腿/蹲下或其他任何方式憋尿，每次尿尿有无粪便污染的情况，有无内裤潮湿（白天尿失禁）的情况。

以上图来自2019年《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》

此图来源网络，如有侵权，请联系删除

膀胱容量

排尿日记中反映的重要参数：预期膀胱容量（EBC）、最大排尿量（MVV）及夜间总尿量 (TVV）。

最大排尿量（MVV）指除清晨第 1 次排尿以外的日间最大单次排尿量。

夜间总尿量 (TVV）为夜间尿布增重（或夜间排尿量）与清晨1次尿量之和。

膀胱容量随儿童年龄增加而增加，出生时的膀胱容积约为60mL，膀胱容积会随着年龄增长以相对稳定的速率增大（约为30mL/年），直到10岁。

Koff, SA （1983）建议儿童正常膀胱容量(以盎司为单位，1盎司=30mL)。

ICCS推荐12岁以下儿童预期膀胱容量（EBC）计算公式在患儿达到成人的膀胱容量(约400mL)之前均有效，我国儿童正常膀胱容量的估算喝该公式相似。

当最大排尿量（MVV）<65%EBC 时提示膀胱容量偏小，

夜间总尿量 (TVV），至少50％尿床夜晚夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量130％提示夜间多尿（NP）；

实验室检查：

1.  尿液分析：所有单症状性遗尿症儿童均应接受尿液分析检查。

尿液分析(包括尿比重)可用于筛查糖尿病酮症酸中毒、尿崩症、水中毒和/或隐匿性UTI。

应使用晨起后的首次尿液进行尿液分析。没有必要进行尿培养，除非尿液分析发现白细胞或亚硝酸盐。

2. 泌尿系统影像学检查（肾脏超声和排尿性尿道膀胱造影）仅用于有明显日间主诉、之前未评估的UTI病史和/或有结构性泌尿系统异常的症状或体征的儿童。

3. 有脊柱下段腰骶部异常（下图）或会阴和下肢神经系统检查异常的儿童需接受神经系统影像学检查（通常为脊柱MRI）。

推荐：初诊患者常规行泌尿系超声检查；顽固性NE及NMNE患者拍摄腰骶部x线和磁共振检查了解有无脊柱裂和脊髓神经病变。

 

 

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遗尿症的治疗 

积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础。

积极治疗的选择

去氨加压素和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法。 

单症状性遗尿治疗一般分为两种情况：简单病例和难治病例

对于简单病例：

除了常规治疗外，目前有两种已被证实的首选治疗：遗尿警铃和去氨加压素，二者治疗效果无差异。

对于治疗意愿强烈、遗尿量较小者，遗尿警铃治疗效果最佳；

对于夜间多尿并膀胱容量正常、遗尿警铃治疗失败或拒绝报警器治疗者，首选去氨加压素。

遗尿报警器

遗尿报警器的使用原理

1. 连接在内裤上的能感应尿湿水分的尿湿感应器装置。

2. 连接在睡衣肩部/上臂区域的小型警铃报警盒子。

当患儿尿湿时利用，警铃报警唤醒孩子起床，排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满 - 觉醒之间的条件反射，使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。渐渐地孩子膀胱充盈到一定程度时可以自行觉醒

遗尿报警器治疗有效么？

遗尿报警器治疗有效率高达 65%~70% 以上，且复发率较低。其疗效与医师实施的经验和水平直接相关，在西方国家使用较为普遍。

使用多久能起效？

大多数患儿可能需要3-4月的时间才能实现不遗尿。但几周的治疗你就应该看到一些改善

遗尿报警器不适用于以下情况：

(1)患儿每周尿床<2次；

(2)患儿或家长不太愿意使用遗尿报警器；
(3)患儿家长期望得到快速有效的治疗；

(4)患儿家长对尿床持消极态度或责备患儿。

首次进行治疗的儿童不建议将遗尿报警器和去氨加压素同时使用。

注意事项：

1）如果尿床开始的时候儿童不能被铃声或震动唤醒，则需要儿童的监护人将其唤醒；使其在清醒的状态下排尿，由此逐渐建立起患儿膀胱充盈和大脑觉醒之间的联系，渐渐地患儿膀胱充盈到一定程度时可以自行觉醒。

2）睡前不必限水，家长夜间不可以提前唤醒患儿。因为需要建立孩子膀胱充盈和觉醒之间的联系，睡前限水和排空膀胱会降低遗尿警铃的治疗效果。

3）在停止使用报警器之前隔天强化训练(如睡前多喝水以增加膀胱逼尿肌的张力)，需要连续14天无尿床后方可停止使用遗尿报警器。

4）过去使用遗尿报警器治疗后复发并不影响再次警铃治疗的效果。

5）反复使用的遗尿警铃通常不需要消毒。

家长角色是成功的关键：

1）做好心理准备，尤其是每晚多次尿床的孩子，尤其第一个月时可能是最辛苦的，家长的态度是成功的关键。并且做好孩子的心理建设，让孩子充分的认识和认可这个治疗，告诉孩子，报警器是在帮助孩子，

如果孩子抗拒，或者家长在这个过程中可能存在责罚或者负向强化的可能，则不建议使用该方法治疗或者停止。

2）把孩子安置离自己近的床边，方便家长觉察听到报警器的报警。

3）当报警器响起，家长应起床关掉报警器，帮助孩子觉醒起床，排空余尿。

4）重新设置报警器

5）做好排尿日记，有助于疗效观察。

 

去氨加压素治疗

去氨加压素是抗利尿激素类似物，主要通过增加肾脏对水重吸收，并调节肾脏离子分泌如Na+、K+和ca2+等，从而减少尿液量。还可通过排尿中枢调节膀胱自发性收缩活动，改善患儿觉醒障碍，使其对夜晚膀胱达到完全充盈时能够觉醒

去氨加压素一般用于6岁或以上患者。夜间多尿是使用去氨加压素的指征。

去氨加压素也可在遗尿警铃治疗失败后和家长拒绝使用遗尿警铃的情况下使用。

药物一般在临睡前1～2小时服用，其有效时间约8小时，服药前1小时，服药后8小时内限制大量饮水，服药后1小时左右提醒患儿排空膀胱。

去氨加压素常见不良反应包括头疼、恶心、呕吐等

治疗单症状遗尿症治愈率为30％，部分有效率为40％；停药后复发率较遗尿警铃高

对于难治病例：

对两种首选治疗均无效的患儿，首先需要确认是否正确应用首选治疗，其完成排尿日记是非常有必要的。

另外，许多患儿治疗失败因伴随心理障碍所致，需要心理治疗。

关于药物治疗，可联合应用抗胆碱类药物（需排除便秘和用药禁忌症）和去氨加压素。

如治疗仍不成功，患儿无用药禁忌症，可应用丙咪嗪治疗，如伴有夜间多尿，可联合应用去氨加压素。

非单症状性遗尿建议遵循下列治疗步骤：

①首先治疗慢性便秘问题（或大便失禁），因为对大便问题的有效治疗可使白天尿失禁症状自行缓解；

②首先治疗潜在的下尿路功能障碍的问题，因为对膀胱过度活动或其他 下尿路功能障碍的有效治疗可能治愈遗尿；

③如伴有心理行为障碍，往往需要额外治疗或心理治疗，如使用中枢神经系统兴奋药物和行为疗法治疗多动症；

④如潜在下尿路功能障碍得到有效治疗后遗尿症状仍一直持续，可采用 MNE 标准治疗（遗尿警铃联合去氨加压素）

《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》对于治疗选择的建议：

尿遗症治疗原则为重视基础治疗，依据病因和临床分型选择警铃(叫醒)和药物疗法。后者包括去氨加压素、M受体拮抗剂等。

• 夜间多尿型选择去氨加压素治疗，

• 膀胱功能异常型则可能对去氨加压素治疗抵抗，而对警铃疗法更敏感，可联合M受体拮抗剂；

• 针对混合型患儿，可选择去氨加压素联合警铃疗法，或联合M受体拮抗剂等；

• 尿道功能异常(尿道不稳定、逼尿肌一括约肌协同失调)选择生物反馈和括约肌(会阴部)电刺激疗法；

• 其他型(膀胱容量和夜间尿量均正常)患儿则给予警铃疗法或去氨加压素治疗；

• 伴有晚上觉醒障碍者睡前口服健瑙素(盐酸甲氯芬酯胶囊)。