唯医精读｜儿童常见下肢疼痛，如何快速作出诊断？读完这篇就懂了！

导读

在小儿骨科门诊因下肢疼痛前来就诊的小朋友非常多，有些孩子伴有其他症状，有些孩子仅有疼痛。那么针对儿童常见下肢疼痛问题，医生如何才能快速做出诊断呢？

本次唯医精读，骨科菁英会小儿骨科专业委员、山东省立医院的李天友医生，将就该问题与大家分享探讨。

音频课程

2022 · Audio Course

李天友

骨科菁英会小儿骨科专业委员

山东省立医院

点击收听✦

学习笔记

2022 ·  Study Notes

01

 伴发症状

儿童下肢疼痛病因十分广泛，那么对于儿童下肢疼痛该如何才能快速作出诊断呢？我一般会先询问有无伴发症状。

• 如果有外伤史，那大概率是创伤性疾患，按严重程度可分为软组织损伤、骨挫伤、骨折三类；

• 如果合并发热，需要检查感染指标，如C反应蛋白、血沉、降钙素原等。如果指标升高则很可能是感染性疾病，比如急性骨髓炎或化脓性关节炎，升高不明显者，可能是幼年特发性关节炎；

• 如伴有关节肿胀，很可能是炎症性疾病；

• 伴有畸形时，可能是创伤性关节炎，比如髋关节发育不良引起的髋股撞击综合症；

对具有伴发症状的孩子，需要结合患儿年龄、疼痛部位、实验室检查和影像学检查进行仔细鉴别，病因复杂，需要警惕血液系统疾患和肿瘤的可能。

02

无伴发症状的疼痛来源

无上述伴发症状的单纯性下肢疼痛，病因也很广泛，疼痛可能来源于骨骼、肌肉、肌腱、神经、血管等，主要列举一些儿骨科门诊上相对常见的疾病。

• 髋关节周围可能有暂时性滑膜炎、缺血性股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱；

• 膝关节周围可能是生长痛、髌骨下极骨软骨炎、胫骨结节骨软骨炎、胫骨近端内侧的骨软骨瘤；

• 足部可能是跟骨结节骨软骨炎，跗骨融合和副舟骨；

• 另外对于股骨远端和胫骨远端还要警惕应力性骨折的可能。
  

对于儿童骨科专科医生，上述疾病的鉴别应该相对容易。鉴别要点在于仔细分析患儿的年龄、疼痛特点以及部位。

• 生长痛特点是夜间痛、双侧痛，不影响白天的活动；

• 暂时性滑膜炎起病急、好转快，常诉膝关节痛，起病前一天有大量的活动史，起病前两周可能有上呼吸道感染病史；

• 儿童缺血性股骨头坏死，急性或慢性疾病，就诊时常疼痛数周或数月以上；

• 胫骨结节及跟骨结节的骨软骨炎，以及胫骨内侧的骨软骨瘤，根据痛点可以明确诊断；

• 股骨头骨骺滑脱，多见于10~16岁的少年，体型较胖；

• 应力性骨折多见于运动员或运动量突然增加者。

生长痛

• 常见于3~12岁的儿童；

• 病因不明，可能与缺钙或维生素D缺乏有关；

• 疼痛呈反复性、阵发性，有自限性的特点，以夜间为主；

• 疼痛位置不固定，可能在大腿、腘窝、小腿，为深部疼痛；

• 尿钙定性++～+++，如果查尿钙可以发现尿钙阴性或一个加号；

• 按摩、热敷、镇痛药有效，对部分患儿给予补充钙剂和维生素D有效。
  

髋关节暂时性滑膜炎

• 多见于3~10岁；

• 急性下肢痛就诊，伴跛行，患儿常自述膝关节痛；

• 查体通常会有髋关节活动受限，4字征阳性；

• B超提示髋关节积液；

• 治疗上以休息、免负重、局部热敷为主。
  

病程超过3周，需要警惕股骨头缺血性坏死的可能。病程超过6周，需要警惕幼年特发性关节炎的可能。

这是一例典型的髋关节暂时性滑膜炎的患儿，男，7岁，右下肢疼痛伴跛行1天，无发热，无外伤，B超提示右髋滑膜炎并少量积液。

缺血性股骨头坏死

• 病因不明，急性或慢性起病；

• 可见于3~12岁，多见于5~7岁的儿童，患者年龄和身高一般落后于同龄人；

• 症状以下肢疼痛伴跛行为主，阳性体征主要是患侧髋关节的活动受限，内旋受限更为明显；

• 医生对这些疾病需要具有警觉性，早期表现与暂时性滑膜炎相似，初始X线片可能正常，随着病情进展，骨头密度和形态发生改变，怀疑该病时可行磁共振检查。

这是一例典型的股骨头缺血性坏死的患儿，男7岁，左膝疼痛，伴跛行1年余。查体：跛行步态，左下肢较对侧短缩2cm，左髋内旋受限。X线片提示左侧股骨头密度不均、塌陷、碎裂。

股骨头骨骺滑脱

• 多见于10~16岁的少年；

• 体型肥胖；

• 对于这类孩子需要拍摄骨盆的正位片和股骨颈蛙式侧位片；

• 必要时做核磁共振检查；

• 小于10岁或大于16岁，时常伴有内分泌系统的疾患，比如甲状腺功能低下、垂体功能不全。

这是一例典型的股骨头骨骺滑脱的患儿，早期我们给予原位固定，现在可能会行经外科脱位入路的切开复位、空心钉固定，我们可以看到孩子的体型比较肥胖。

应力性骨折 

• 常见于运动量突然增加者；

• 疫情期间此类患者明显增多；

• 长时间不运动即使运动量增加不明显，也会引起应力骨折；

这一例患儿男11岁右踝部疼痛1个月，无发热无外伤，查体右胫骨远端压痛，踝关节活动正常，X线片提示没有骨折征象，核磁共振T2加全像提示右胫骨远端髓腔内高信号并可见横行低信号线，考虑应力骨折，追问病史疫情期间患儿活动少，开学上体育课后开始疼痛。

对于其他“单纯性细致疼痛”都有固定痛点，结合X线片，即能明确诊断。

胫骨结节骨骺炎OSD

髌骨下极骨软骨炎SLJ

胫骨近端内侧骨软骨瘤

副舟骨

跟舟融合

跟骨结节骨软骨炎

作者结语

儿童下肢疼痛临床常见，涉及病种广泛，需要结合伴发症状、年龄、部位、疼痛性质综合判断。对于“单纯性下肢疼痛”，若痛点不明显，可能为生长痛、髋关节暂时性滑膜炎、股骨头缺血性坏死。痛点明显可能为骨软骨炎，另外要想到股骨头股骺滑脱、应力性骨折的可能。