普外科围术期液体管理，请收下这份详细攻略

⊙作者 / 张志强

⊙单位 / 哈尔滨医科大学

液体治疗作为围术期治疗的重要组成部分，能够在很大程度上影响手术病人的预后，在诊治过程中既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过重所致的组织水肿和心血管并发症。

因此，正确判断液体治疗的时机和选择液体种类以及进行目标化液体管理，对临床医生有着较高的要求。

本文旨在对这一问题进行系统的阐述，供广大临床医师参考。

术前液体管理

术前液体管理的目的在于纠正术前的脱水状态，调整患者营养状况及调节酸碱平衡，从而减少术后并发症的发生，改善病人预后，加速病人康复。

术前的液体管理的措施主要体现在以下几个方面：

① 纠正脱水及营养状况。

外科手术前应对患者的体液及营养状态进行全面的评估，当患者存在术前营养不良的情况时应进行积极地支持治疗，首选肠内营养制剂，当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。

② 缩短术前禁食水时间。

目前的研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可缩短术后住院时间。

除特殊类型（如合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常等）病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前 2 h，禁食时间延后至术前 6 h。

③ 术前不再进行常规肠道准备。

肠道准备以往作为腹部手术的常规术前准备，不仅影响进食水，而且泻药的使用均能导致病人不同程度的脱水。

研究显示，肠道准备并不能降低术后吻合口漏和感染等并发症的发生率，反而增加了肠道手术中肠液的溢出。

因此，肠道准备不再推荐为常规的术前准备，但其适应证则尚存争议，应根据病人具体的情况实施。

④ 术前口服碳水化合物液体。

术前 2～3 h 给予含碳水化合物的液体不仅可减轻病人的饥渴症状，缓解紧张情绪，还可减轻术后胰岛素抵抗，并能够刺激内源性胰岛素的分泌，减少术后高血糖的发生。

⑤ 预防性应用抗生素。

术前预防性应用抗生素有助于降低择期手术后感染的发生率。

使用原则包括：

a.预防用药应同时针对需氧菌及厌氧菌；

b. 应在切皮前 30～60 min 输注完毕；

c. 单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，而当手术时间＞3 h 或术中出血量超过 1000 mL 时，应在术中重复使用 1 次。

术中输液及循环管理

围术期液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变，目前提倡以目标导向液体治疗（goal-directed fluidtherapy，GDFT）的理念及措施指导液体治疗。

血容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。

因此术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注并发吻合口漏的风险，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。

治疗性液体的种类主要包括晶体液、胶体液及血制品等，但各有其适应证和利弊，临床需结合患者具体情况进行合理应用：

① 晶体液

可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副作用。

② 人工胶体

作为天然胶体的替代物已广泛应用于围术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副作用。

③ 平衡盐溶液

对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐晶体液作为基础治疗；对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶 3∶1 的比例输注胶体液。

④ 羟乙基淀粉

特别的，羟乙基淀粉因分子质量相对较小，渗透压及电解质浓度接近血浆，对凝血和肾功能的影响较小，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险，目前临床上应用较多。

术后液体管理

术后应密切监测患者体液状态，及时记录鼻胃管、鼻胆管、腹盆腔引流管、导尿管内的留置液体量，明确患者是否存在术后恶心呕吐的状况，以确定患者术后失液量的多少及性质，有针对性的进行术后液体补充。

术后液体管理要做到以下几个方面：

① 术后鼓励病人早期进食水。

有研究显示，择期腹部手术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠粘膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

② 尽早停止静脉输液。

对于胃肠手术后病人，术后早期进食并不增加吻合口漏等并发症的发生，且可降低感染的发生率、缩短住院时间。

在没有额外液体丢失的情况下，应鼓励病人尽量通过饮水满足自身的液体需求，并尽早停止静脉输液。

③ 维持水电解质平衡

如果病人需静脉输液，则应注意维持病人电解质稳定，并控制输液量，尽量避免液体正平衡，而对于高危病人，推荐继续使用 GDFT 指导术后补液。

总结

液体治疗是围手术期病人支持治疗的重要组成部分，不论低血容量还是液体过负荷均将影响病人的恢复，优化液体治疗也是 ERAS 的重要方面，贯穿于术前、术中及术后。

在临床实践中，应对病人容量状态及器官功能进行仔细评估，优化围术期液体治疗策略，制定个体化液体治疗方案，以最大程度使患者受益。

编辑 | 张洁

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