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医学培训结束时，学习者将能够：
定义 血尿被定义为尿液中存在红细胞。当肉眼可见时，它被称为肉眼血尿。当通过尿液沉淀物的显微镜检查检测到时，它被称为显微镜下血尿。 检测血尿的试纸方法取决于血红蛋白氧化发色激素指示剂的能力，指示剂的颜色变化程度与血尿的程度成正比。尿液试纸检测对检测显微镜下血尿的敏感性为 95%，特异性为 75%。假阳性读数可能是由于游离血红蛋白（如月经血），肌红蛋白由于运动，脱水和某些防腐溶液（聚维酮碘）。了解血清肌红蛋白水平和显微镜尿液分析的结果将有助于区分这些混杂因素。因此，应通过显微镜评估确认试纸阳性结果。存在明显的蛋白尿（2+或更高）提示血尿的肾脏病学起源。存在许多上皮细胞提示皮肤或阴道污染，应采集另一个样本。 对10 mL的中游清洁捕获标本进行尿液显微镜检查，该标本在2000 rpm下离心10分钟或在3000 rpm下离心5分钟。沉积物在高功率放大镜下重悬并检查。使用这种方法，显微镜下血尿被定义为在单个标本上每个高功率场（rbc / hpf）>3个红细胞。
图 1.在尿沉渣的高功率显微镜下观察到红细胞。 红细胞管型、畸形红细胞、白细胞、细菌和晶体的存在也应包括在尿液分析报告中。 流行病学 血尿是最常见的泌尿系统诊断之一，占泌尿科会诊的 20%。显微镜下血尿的患病率在2-31%之间，具体取决于所研究的人群。发现严重泌尿系统肿瘤疾病的可能性因相关危险因素而异，其中包括： 表 1.血尿患者恶性肿瘤的危险因素分析
尽管转诊为显微镜下血尿的患者记录泌尿系统恶性肿瘤的可能性低于 5%，但目前没有主要卫生组织建议对无症状患者进行常规微血尿筛查。相反，获得尿液分析（试纸或显微镜检查）的决定基于评估医生对临床结果的解释。 病因学 尿液中红细胞的来源可以来自肾小球和尿道口之间的尿路任何地方 在考虑评估血尿时，血尿应分为肾小球或非肾小球病因。肾小球病因源于肾脏本身。一般来说，肾小球血尿是肾脏科医生的职权范围，而泌尿科医生关注的是影像学检查和/或内镜检查可见的结构和病理状况。如果存在畸形性红细胞、蛋白尿、细胞管型和/或肾功能不全，需要同时进行肾脏病学和泌尿科评估。 提示患者血尿肾小球源的尿路表现包括畸形红细胞（图 2）、显著蛋白尿和红细胞管型（图 2）。尿沉渣中存在红细胞管是肾小球血尿的有力证据。
图 2.与肾脏或肾小球血尿一致的畸形红细胞的例子。
图 3.红色单元格投射示例（箭头） 尽管无论血尿的起源如何，蛋白质都可能与红细胞一起进入尿液，但明显的蛋白尿（>1，000 mg/24 小时）可能提示肾实质过程，应立即咨询肾脏科医生。肾小球血尿的更常见病因列于表2。更全面的清单见参考文献2和4。 表 2.肾小球血尿的常见原因
伯杰氏病是无症状肾小球微血尿的最常见病因，在没有明显蛋白尿的情况下，通常遵循良性病程。虽然鱼油可能有益于进行性疾病的患者，但没有经过验证的治疗方法。 非肾小球病因可按位置细分：上尿路（肾脏和输尿管）或下尿路（膀胱和尿道）（图 4）。更常见的上尿路和下尿路病因列于表 3 中。虽然累及膀胱的尿路上皮癌是在无症状微血尿症患者中发现的最常见的恶性肿瘤，但良性过程远比癌症更常见。特别是，尿路感染 （UTI）、尿路结石和良性前列腺增生 （BPH） 比泌尿系统恶性肿瘤更常见
图 4.发现血尿时有风险的人类尿路解剖结构。寄件人：Nlm.nih.gov. 表 3.非肾小球性血尿的常见病因 上尿路
下尿道
口服抗凝治疗不会导致新发血尿。然而，其他原因引起的血尿的程度和持续时间可能会受到这种治疗的影响。美国泌尿外科协会指南要求接受抗凝治疗的患者与未接受抗凝治疗的患者进行相同的血尿评估。 评估 由于血尿的鉴别诊断范围相当广泛，因此需要全面的病史和定向体格检查。必须确定患者是否经历过肉眼血尿，或者血尿是否纯粹是显微镜下的，因为对这些疾病的评估可能不同。应询问患者的发病、持续时间和相关血尿症状。应注意胁腹痛、发热或泌尿系统症状（如排尿困难、尿频和尿急）的存在。男性下尿路症状，如用力排尿或夜间遗尿，可能提示良性前列腺增生。与其他活动（月经、体力消耗等）的关联可能提示患者血尿的病因。盆腔放疗和某些化疗药物，特别是环磷酰胺和米托坦，与出血性膀胱炎有关。吸烟和职业暴露于某些制造过程中使用的苯胺染料和芳香胺都会增加膀胱癌的风险，膀胱的任何类型的慢性刺激（例如留置导管，结石和复发性感染）也是如此。此外，既往泌尿系统疾病史或干预史是一个需要讨论的重要方面。血尿患者的体格检查是无价的。水肿和心律失常的存在可能提示肾病综合征。肋脊角压痛提示无发热患者的输尿管梗阻，通常继发于结石病。当发热和胁腹压痛均存在时，应考虑肾盂肾炎的诊断。 如果患者没有进行过正式的显微镜尿液分析，这也应该是初始评估的一部分。如前所述，试纸尿液分析可能在肌红蛋白尿患者中产生假阳性结果。此外，一些患者可能出现与饮食摄入或药物使用（非那吡啶）相关的"红尿"，这些假血尿病例可能显示显微镜尿液分析正常。然而，要知道，在患有严重泌尿系统疾病的患者中，血尿可能是间歇性的。除了识别每个高功率场的红细胞数量外，白细胞、细菌、亚硝酸盐和白细胞酯酶的存在可能提示感染。如果怀疑感染，应在感染治疗后进行尿液确认培养并进行重复尿液分析。在对经尿路感染进行适当培养后，尿液显微镜检查显示微血尿肿需要进行评估。如果发现结果与肾小球血尿一致，应转诊至肾脏科进行进一步评估。 所有血尿患者均应由泌尿科医生进行评估。血液检查（包括肾功能检查、全血细胞计数和凝血参数）可能有用，可根据男性的年龄、危险因素和 PSA 筛查意愿检查 PSA。 如果患者有肉眼血尿病史，需要通过膀胱镜检查、上尿路影像学检查（CT 尿路造影或 MR 尿路造影）和尿液细胞学进行全面评估。为了明确评估显微镜下血尿患者，AUA最近发布了更新的指南，该指南根据年龄，吸烟史，血尿的质量/数量将患者分为低，中和高风险（表4）。那些被归类为低风险的人应该与他们的泌尿科医生共同决策，关于进一步测试的风险和益处。至少，他们应该在6个月内重复尿液分析。中高危患者应接受全面的泌尿系统评估。目前，在评估显微镜下血尿时，不常规推荐使用尿细胞学检查或其他肿瘤标志物，但对于评估阴性后持续性血尿的患者，可考虑使用尿液细胞学检查或其他肿瘤标志物。 表 4.AUA微血尿风险分层 低风险
中间风险
高风险
由于可引起血尿的泌尿系统诊断的广泛鉴别，因此需要对尿路进行全面评估。影像学检查用于评估上尿路（肾脏和输尿管），而下尿路则通过直接内镜检查进行评估（图 5）。 图 5.软式膀胱镜检查用于检查血尿病例的下尿路。 超声或 CT 扫描等影像学检查在诊断膀胱肿块方面的敏感性有限，无法识别尿路上皮性红斑或原位癌，因此需要进行膀胱镜检查。膀胱镜检查是一种基于办公室的程序，不需要镇静剂。柔性数字内窥镜相机通过尿道插入膀胱。观察整个尿道和膀胱，包括男性输尿管口和前列腺的尿道内成分。这可以允许诊断与恶性肿瘤有关的膀胱肿瘤（图6），尿道狭窄，膀胱结石或前列腺肿大。
通过影像学检查评估上尿路，包括输尿管和肾脏。肾脏超声可用于中等风险患者，以评估肾脏肿块和肾内结石;然而，超声不能完全评估输尿管解剖结构，可能无法识别所有上尿路结石。腹部和骨盆的多相对比 CT 扫描用于评估整个上尿路。也称为CT尿路造影，该扫描包括三个阶段（图7）。第一个非造影剂阶段允许识别肾结石或输尿管结石。第二种是造影剂动脉/静脉期，可以表征肾脏肿块。第三个是延迟阶段，在造影剂给药后约15分钟获得。延迟成像允许肾脏进行造影剂排泄，然后使尿液收集系统（肾，肾盂和输尿管 ;图 7）。收集系统中的任何归档缺陷都可能与上尿路上皮癌有关。如果肾功能或碘过敏排除了患者接受CT扫描造影剂的能力，则可以进行MR尿路造影。
通过这种评估策略，在大约 57% 的无症状微血尿患者和 92% 的肉眼血尿患者中确定了血尿的病因。在大约 3-5% 的无症状微血尿患者和 23% 的肉病血尿患者中发现恶性肿瘤。血尿检查后，应在一年内重复尿液分析。如果重复尿液分析为阴性，则无需进一步检查。初始评估阴性后持续无症状血尿患者、医生和患者会讨论重复病情检查的优点，因为某些患者可能受益或需要进一步评估。 总结
引用：
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