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第98条 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 本条主要是讲少阳病与寒湿发黄的鉴别诊断。 “得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之”，“得病六七日”是为“医二三下之”提供理论依据，因为《外台秘要》记载，“然得时行病，一日在皮毛……六日热以入胃，乃与利汤下之愈……时行病当待六七日下之”，所以才出现了“医二三下之”的情况，医生认为从得病时间上考虑，自己是对的，所以才反复攻下。那么，从脉证来看，“脉迟浮弱”，浮脉可以兼见迟脉，但是否可以兼见弱脉，弱脉是否能浮起来，个人表示存疑！迟应该是主脉，《难经·九难》：“数则为热,迟则为寒”，参187条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，有“恶风寒”，有“手足温”，应该是太阴伤寒，桂枝汤主之，但医生按阳明病用了攻下的方法。 “不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重”，反复误下，伤了胃气，导致“不能食”，“不能食”是吃不下饭或者咽不下去，“不欲食”是能吃下饭但不想吃，这是第一个与小柴胡汤证的鉴别要点。 “胁下满痛”，反复误下，中焦虚寒，寒则生饮，饮停胁下则满而痛，小柴胡汤证“胁下痞硬”是因为三焦不畅，饮停胁下，痞满坚硬，按之有抵抗但不痛，这是第二个鉴别要点。 “面目及身黄，颈项强，小便难者”，参第187条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病”，太阴病如果小便不利就会发黄，黄是太阴本色--脾色外现，也是因为湿邪。《素问·至真要大论》：“诸颈项强，皆属于湿”，从十九病机来看，误下之后的颈项强不是因为寒邪束表，也是因为湿邪。脾虚湿盛，转输不利还会造成“小便难”，想尿尿不出来，或者有便意，但尿的很少。与小柴胡汤证的“小便不利”不同，小便不利是或者尿的太多，或者尿的太少，但不费劲，这是第三个鉴别要点。 “与柴胡汤，后必下重”，显然医生没有认出是湿邪为患，错认少阳证，根据但见一证便是的原则，开出了小柴胡汤，方中的参、草、枣、姜都能助湿，湿邪的力量更大了，湿性粘滞，湿邪闭阻气机，大便不下来，所以说“后必下重”，下重可以理解为里急后重。虽然一直有便意，肛门重坠，但上厕所却拉不出来或不爽。 那么，如果临床上遇到这样的黄瘅病患者，该如何诊治呢？如果没有“小便难”的里证，那就可以用麻黄连翘赤小豆汤，如果没有“恶风寒”的表证，那就可以用茵陈蒿汤。既有“恶风寒”，又有“小便难”，还有“不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强”，参259条：“伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”，反复攻下造成中焦虚寒，只好于寒湿中求之，用治疗寒湿的茵陈术附汤、茵陈理中汤加减治之。 “本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”，康平本中这句为十三字一行，独立成条。湿邪越重，津液越亏，所以会渴，患者中焦有水饮，不能纳谷，才会“饮水而呕”，这是太阴病，不是少阳病，所以用治疗少阳病的“柴胡汤不中与也”。不只是饮水会呕，“食谷者哕”，“哕”是呕吐时发出的声音，《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿……在变动为哕”，哕从另一个角度反映了体内有湿。对后世医家所说的哕是胃气败亡的观点，我保留不同意见，虽然误用小柴胡汤，但还不至于造成胃气败亡的后果。“饮水而呕”与柴胡证的“心烦喜呕”是第四个鉴别要点。 整体来看，仲师剖析了一个小柴胡汤证的类证，警示后学，小柴胡汤虽好，不可“但见一证便是”，见证治证，易成坏病。 第99条 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 课前思考： 1.98条恶风寒、颈项强、胁下满、手足温、本渴，为什么不能用小柴胡汤？ 2.本条也有颈项强，胁下满，手足温而渴，为什么没有“医二三下之”？ 3. 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，可否用桂枝加葛根汤治之？
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