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第154条心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 康平本中，153条、154条、155条、156条，四条合为一条，讲误汗误下之后出现心下痞的治疗。本条承上条，没有烧针，就是误汗、误下之后，出现了心下痞。 “心下痞，按之濡”，参149条：“但满而不痛者，此为痞”。寒热错杂的心下痞相较于结胸而言，会有胀满、发硬，只是没有按之痛。“濡”是与“鞭”作比较，如果按压心下部时感觉柔软，就是气痞，热痞。如果按压心下部感觉坚硬，就是寒热错杂痞。注家困于149条，不愿承认心下痞会按之濡，所以吴谦说：“濡字上当有'不’字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎”？柯琴曰：“濡当作硬。按之濡下，当有'大便硬不恶寒反恶热’句，故立此汤”。注家忘了一点，如果按之不是柔软，而是硬满，那说明心下有水、痰、血、宿食等胃内容物，非得用半夏泻心汤治疗，而不是开水浸泡的大黄黄连泻心汤力所能及。 “其脉关上浮者”，康平本“关上”为小字旁注。伤寒脉法与后世脉法不同，虽然都是诊寸口脉，但伤寒脉法的寸关尺是判断阴阳，不分五脏六腑。以寸尺分阴阳，关脉只是阴阳分界的标志，关上为寸脉、阳脉。关下为尺脉、阴脉。关脉不做为诊断依据，就是阴阳之关而已。康平本中，关脉大多是小字旁注。去掉“关上”就是“其脉浮者”，就是单纯的脉浮，加上“关上”，就是强调阳脉浮。说明随误下进入体内的邪气郁而化热，成了热痞、气痞。因为没有与水、痰、血等实质性的东西互结，所以按之柔软。 “大黄黄连泻心汤主之”，心与小肠相表里，心移热于小肠，小肠的温度来源于心，如果心火不能下济小肠，则上热而下寒。泻心汤就是用大黄黄连之寒性将热痞中之热泻于小肠。大黄、黄连，性寒除热，味苦入心，“麻沸汤渍之”，汪琥曰：“汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻”，“麻沸汤”就是滚开的水。“渍”是浸泡，将息法说：“须臾绞去滓”，用滚水浸泡几分钟就行，为什么不煎煮呢？“治上焦如羽，非轻不举”，大黄黄连皆非轻剂，“薄煎取其气，久煎取其味”，“水渍”就是为了“取其气”，取其性寒之气，以治“脉关上浮”之热痞。气走上，味走下，治下焦时才“久煎取其味”。有时为了增其味，还要用炙、蒸、酒洗等炮制法，古法中“九蒸九晒”就是为了厚其味。因为只取寒气，不取苦味，所以大黄黄连泻心汤不会出现柯琴担心的苦寒泄泻，只会清除心下痞的热邪。 大黄黄连泻心汤治热痞的机会不多，更多用于其他证候，《金匮要略》提到了吐血衄血：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”，只是金匮的泻心汤多了一味黄芩。有些注家一看“心气不足”坐不住了，如果心气不足补还来不及，怎么能用苦寒之药泻心？肯定是抄错了！《医宗金鉴》直接改为有余，并将“按之濡”改为“按之不濡”。后来有人在《千金方》中发现，不是“心气不足”，而是“心气不定”。但心气不定会影响心神，出现精神散乱，心悸易惊等证，本方显然不治这些证候。那心气到底足不足呢？个人愚见，心气不足！心五行属火，脾五行属土，火生土，火为土之母，脾胃为心之子，脾胃郁火则子盗母气，心气自然不足。有人可能会说，不对！有心火也是用黄连泻之！对啊！你那个火说的是邪火，我这个火说的是正气，就是因为心的正气不足才让邪火坐大！泻的是邪火，不是正气。古人是顺应天道，顺其自然，阳明之火肃降，心气自然补足。 陈修园注《十药神书》也讲到了吐血：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也”。刘渡舟刘老肯定了陈修园的观点，并拓展了使用范围：“既然有火热之邪，这个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的同时出现衄血和吐血……我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好”。
第155条 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 课前思考： 柯琴曰：“心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表。宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣”，现在有恶寒，为什么不用先桂枝汤以解表？
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