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第266条 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 “本太阳病不解，转入少阳者”，这是讲病之来路，本来是个太阳病，“不解”说明还有太阳表证，但由于不解，转入少阳，出现了一系列少阳证。 “胁下硬满”，胡希恕胡老说胁下硬满就是“胸胁苦满”，值得商榷。“满”是“懑”，闷的意思，“胸胁苦满”是胸胁部位气机不畅，憋闷的难受。“胁下硬满”则在憋闷的基础上加了“硬”，少阳为小阳，少阳气机不畅，气化无力就会形成水饮，饮停胁下则硬满。所以“硬满”比“苦满”要重，但又轻于“胁下痞硬”，胁下水饮多就会出现“痞硬”，这是客观证候，医生做触诊检查时会有抵抗。而“苦满”、“硬满”是主观证候，自觉证候，触诊没有抵抗，没有硬块。所以仲师对“胸胁苦满”和“胁下硬满”都是小柴胡汤治之，而“胁下痞硬”，则会“去大枣，加牡蛎四两”，这是仲师对有形之水邪与无形之气邪作出的区别对待。 “干呕不能食”，“干呕”就是吐不出来胃内容物，“不能食”是吃不进去东西，是胃家的证候。注家大多认为这是少阳证，我认为值得商榷。参98条，少阳是“喜呕”，可以伴“默默不欲饮食”，不欲是不想吃，不是不能吃，少阳病与能不能食没有关系。反而是阳明病可以出现不能食，参190条：“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”，而191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出”，现在只是干呕不能食，没有小便不利，手足濈然汗出，说明病邪有进阳明的趋势，但还没有彻底陷进去。 总结下来，三阳病都有呕，但太阳病能食，少阳病不欲食，阳明病中寒不能食，中风能食，用到小柴胡汤的230条“不大便而呕”，231条“时时哕”为阳明中风，应该能食。 “往来寒热”，唐容川曰：“出于阳争则寒，入于阴争则热，故往来寒热”，这是人体将邪正交争的战场从太阳退到少阳时出现的证候，典型的少阳证。 “尚未吐下，脉沉紧者”，清代医家吴谦认为：“脉沉紧，当是脉沉弦，若是沉紧，是寒实在胸，当吐之证也。惟脉沉弦，始与上文之义相属，故可与小柴胡汤”，这种观点值得商榷。参267条：“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”，由此可以看出，仲师特意指出“尚未吐下”，就是提示后人，没有触犯少阳三禁的治疗，脉证不是必须相符，必要时可以舍脉取证或舍证取脉。少阳为枢，脉象由太阳病“脉浮紧”变为“脉沉紧”显示出风寒由太阳之表枢转入里，至于是入少阳还是入阳明，可以分析。从“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”来看，病位主要在少阳，阳明很少，仅有不能食一证，而且未经吐下，所以仲师提出“与小柴胡汤”，使陷入之风寒从少阳转出太阳而愈。那么，如果是已经吐下的脉沉紧呢？那就要看看到底陷入何处，是阳明腑，还是三阴，具体办法就是“知犯何逆，以法治之”。 第267条 若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 课前思考： 1.此为太阳病坏病？还是少阳病坏病？ 2.此为坏病，知犯何逆，以何法治之？ 3.坏病与变证有何不同？ 因特殊原因，附删了的264条，265条 第264条 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 “少阳中风”，这是讲病之来路，不是从太阳传来的，而是少阳自中风邪。 “两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”，这个需要参考足少阳经的经脉循行，《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前（两耳无所闻），至目锐眦后（目赤）；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳……以下胸中（胸中满而烦）”，少阳为小阳，阳气很弱，中风，风为阳邪，风邪直中少阳，郁热在经，不得疏泄，少阳之气闭郁，所以“两耳无所闻”，耳聋、耳懵。少阳本火而标阳，标本同气，故从火化，再加上中风之阳邪，所以出现“目赤”、“胸中满而烦”。仲师没有处方，小柴胡汤条文中有“胸胁苦满、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或心下悸”，没有“两耳无所闻，目赤”，所以用小柴胡汤原方力有不逮，加石膏以清郁热即可。 “不可吐下”，本条与265条被后人总结为少阳三禁，禁汗、禁吐、禁下，少阳半在里半在外，误汗伤阳明，出现“谵语”。误吐、误下伤少阴，出现“悸而惊”。医生为什么会想到用吐法？“胸中满而烦”，医者将少阳中风的胸中满而烦，或当成77条：“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子鼓汤主之”，而用栀子鼓汤吐之。或当成355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”，以瓜蒂散吐之。至于误用下法，则是医生将将“目赤，胸中满而烦”这种为无形之邪热当成了有形之燥热的缘故。在没有全身壮热，蒸蒸汗出，燥屎内结等有形之燥热时，“不可吐下”。 当下，我们更多见误下而非误吐，面对一个耳聋目赤胸闷心烦的患者，很多医生都会以上火的名义开出牛黄上清丸、黄连上清片、清开灵等等清热泄火药，心狠手辣之辈更会开出牛黄清心丸或牛黄安宫丸，所以，我们不要以为误治的古人都是庸医，误治无处不在。 “吐下则悸而惊”，误吐误下，伤其津液，津液虚则阴血虚，心阴虚则动悸，肾阴虚则惊惕。仲师在此处没有出方，是因为在太阳病篇已经详细做过解读，如果出现心悸，炙甘草汤治之，如果出现惊惕，柴胡加龙骨牡蛎汤治之。 第265条 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。 课前思考： 1.脉弦细，头痛发热，以何方治之？ 2.为什么少阳发汗则谵语？与太阳病发汗谵语有何不同？ 3.胃和则愈，以何方和胃？ 4.胃不和，烦而悸，如何治之？ 第265条 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。 “伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，上一条刚讲了“少阳中风”，马上来一条少阳伤寒，之所以不说“少阳伤寒”，是因为主证“头痛发热”为在表之证，没有独特性，太阳病、阳明病都可以有，真正将“头痛发热”限定于少阳的是“脉弦细”。仲师深恐后学纠结于少阳病“往来寒热”而忽视“头痛发热”，特意指出伴随“脉弦细”的“头痛发热”才属少阳。脉弦主寒、主痛，脉细主津液虚，少阳本火而标阳，标本同气，故以本气之火以概少阳之标。少阳五行属木，主升发，少阳本火升发不足则郁，所以少阳有火郁的特点。在本条中，伤寒是造成火郁的直接原因。脉浮紧的头痛发热是太阳病，脉弦细的头痛发热是少阳病，火郁则发热，弦寒则头痛。柴胡有疏肝解郁的作用，可以使郁火透发，小柴胡汤治之。 胡希恕胡老在治疗少阳病头痛上有非常丰富的经验，他说：“像一般的病毒性感冒就有这个情形。像乙脑那样的头痛，如果这种情况现柴胡证，用小柴胡汤加石膏是极有效验的，我治过很多很多的。如果现大柴胡汤证，舌苔也黄了，就用大柴胡汤加石膏。所以柴胡证的头痛挺常见的。通过这一节告诉我们，柴胡剂能治头痛，这我用得很多很多的，像有一个脑肿瘤病人，开刀后发现是骨质的，不能动手术，肿瘤像棋子那么大，用针头都刺不进去，只好封上，后来找我看，也是用这个法子，就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏，上次讲柴胡剂的时候也讲过了，人现在还很好的。所以头痛是柴胡证的很多，各种各样，但是一定发热，还是有热”，胡老无所保留的给我们留下这些宝贵的经验，我们一定要珍惜。 “少阳不可发汗”与264条的“不可吐下”，组成少阳三禁，“禁吐、禁下、禁汗”，参《素问·血气形志篇》：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气……厥阴常多血少气”，少阳少血多气，脉弦细的少阴病患者，更禁不起汗吐下伤津液。 “发汗则谵语，此属胃”，“此属胃”，康平本为小字旁注。如果不诊脉，看到头痛发热就当做太阳病，用发汗之法治疗，就会造成胃中津液亏虚，燥热上扰心神而谵语。柯琴说过一句话，“胃燥是谵语之根”，古人治谵语大多从胃下手，补充津液，故曰“此属胃”。虽然是少阳病，但既然误治而出现谵语，就是属胃，就要遵守胃家的规则。陆九芝曰：“六经邪热，总清阳明”，伤寒学派治疗神昏谵语时总以清阳明之热为先。可是从温病学派兴起之后，只要见到神昏谵语，就认为是热入心包，必须醒神开窍，不说药品贵贱，治疗过程惊心动魄，经常将患者治得死死生生，需要中医人反思。 “胃和则愈”，成无己认为可以用调胃承气汤微和胃气，有道理，但既然病属少阳，发汗导致津液不能自回胃腑，那么，用小柴胡汤和之，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，也不失为一良法。 “胃不和，烦而悸”。康平本为小字旁注，如果胃气不和，胃热扰心则烦，心血亏虚则悸，我认为可以参70条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。但高继冲本《伤寒论》作：“胃和则愈，不和即烦而悸，宜柴胡汤”，我认为“宜柴胡汤”不是用于“不和即烦而悸”，而是“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，宜柴胡汤”。
课前思考： 1.本条文是太少并病还是三阳并病？ 2.清代医家吴谦认为：“脉沉紧，当是脉沉弦，若是沉紧，是寒实在胸，当吐之证也。惟脉沉弦，始与上文之义相属，故可与小柴胡汤”，那么本条文到底是脉沉紧还是脉沉弦？
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