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第292条 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。 “少阴病，吐利”，柯琴曰：“上吐下利，胃脘之阳将脱；手足不逆冷，诸阳之本犹在；反发热，卫外之阳尚存。急灸少阴，则脉可复而吐利可止也”。读完有种治太阴病的感觉，胡希恕胡老的观点与柯琴很相似：“少阴病转属太阴，呕吐、下利、手足不逆冷而反发热者，为胃气不衰，故不死”。个人认为这种解读虽然不影响治疗，但对少阴病病机的理解会出现偏差，值得商榷。 少阴病与太阴病都可以出现上吐下泻，但病机却大为不同。太阴本湿而标阴，在脏为脾，在气为湿，太阴主升清，清气因湿气阻遏而不升则吐，“清气在下则生飧泄”。这种下利表现为稀溏便，古人称为溏泄。少阴本热而标阴，从标则寒化，阴寒内盛则下利，寒饮上逆则吐，这种下利是因为肾阳不能温脾土，表现为水样便，古人称为洞泄。 “手足不逆冷，反发热者，不死”，人体十二经交接都在手足指端末梢，手足逆冷就有可能从少阴转入厥阴，阴阳离绝则死。如果手足不逆冷，手足温，说明阴阳气仍能贯通。如果反发热，说明阴阳没有离绝，阳气仍在，不是死证。 刘渡舟刘老特意指出：“少阴病此时发热应该具体分析：有的为阳气未亡，也有的为寒盛格阳。若为后者的发热则不是好事情，这是阴盛亡阳。现在为手足不逆冷、反发热，此为有根之热，区别于阴盛格阳、阳气浮越的发热”。非常重要，在临床中应予以鉴别。 “脉不至者，灸少阴七壮”。“脉不至”也需鉴别，若是298条伴随“不烦而躁”，此为无阳，死不治。若是伴随“手足不逆冷，反发热”，可能是因下利伤津液而致，为了防止脱阳，需急灸少阴七壮。之所以特意指出灸七壮，主要是因为“阳数七，阴数六”，古人认为单数为阳数，双数为阴数，故有灸单不灸双之原则。此处的少阴，也是特指足少阴之原穴太溪穴，当然，复溜穴、涌泉穴也可以胜任，后世医家从少阴主少腹的角度，取关元穴、气海穴，效果较远端取穴更好。但古人灸七壮是直接灸，放在皮肤上直接烧，现在为了不留灸疤，不打医疗官司，也可以采取隔附子灸或悬灸，时间长一点即可。艾灸期间急煎通脉四逆汤，对治“脉不至”之四逆证。 第293条 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 1.胡希恕胡老说：“一身手足尽热，知此传阳明也，为热盛于里。少阴病本虚，虚热相搏，扰动下焦的血脉，因而便血。热在膀胱，指在膀胱的部位，不是膀胱之内”。一身手足尽热是阳明病、太阴病还是少阴病？为什么？ 2.方有执与喻嘉言认为是小便便血，但有的注家认为热在膀胱，便血可从大便便血。丹波元简说：恐未必从小便出。关于便血就有了两方面意见：小便便血或大便便血。那么，在临床上，如何认定必便血？ 3.多数注家认为用猪苓汤治疗此热在膀胱之便血，那么，如果大便便血，如何用方？
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