【跟肖师学中医专栏】治妇科病干货

跟肖师学中医2022.02.18年第7期

《复习·望牙齿辨证诊断之神技》

一，【望齿龈】

1，齿龈正常时呈粉红色，无粘膜下血管可见，坚洁而丰满。

2，齿龈白者，多是血虚，为血少不能充于齿络所致。

3，龈肉萎缩而色淡者，多属胃阴不足或肾气虚。

4，齿龈溃烂者，为脏腑蕴热。

5，齿龈红肿者，多是胃火上炎。

6，龈间长出胬肉，叫齿壅，多为好食动风之物所致。

7，牙龈出血，即牙衄、齿衄、龈衄，多为火热内壅，胃火上攻，肝热伤血络所致，多属实热证。

二，【望齿垢】

1，齿垢是指齿根部齿表面的积垢。由热邪蒸腾胃中浊气而成，也有因中焦湿热熏蒸而成。齿生垢犹如台阶之生苔藓。

2，齿垢黄者，热盛阳明；齿垢白者，湿聚太阴。

3，齿垢坚而韧者多实，齿垢松而散者多虚。

4，齿垢多口臭者多实，齿垢少口和者多虚。

5，齿垢间红缕，每因出血。齿垢挟坚粒多缘胃滞。

6，齿焦无垢者死。齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。

三，【举案例】

某女，45岁，刻诊：齿龈出血，反复发作2年余，以下午和夜间为甚。血色淡红，龈浮齿松动，并伴头晕，耳鸣，腰膝酸软。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。

｛辨证分析｝

坐诊时要有大将风度，乱云飞渡仍从容，辨证逻辑思维严密，层次分明，步步深入。

1，首先确定病位范围，叶天士说：“齿为肾之余，龈为胃之络”，因此见牙齿和齿龈有问题，可以确定病位范围在肾和胃之内。

2，病人没有胃的定位症状，也就是不见病人有胃的病变反映，而病人有肾的定位症状，也就是见病人有肾的病变反映，症见牙齿松动，腰膝酸软。可以确定病位在肾。

3，已经确定病位在肾，接下来确定肾的病性，病人脉细数，苔薄黄，显然是肾阴虚生热，而不是肾阳虚生寒，可以确定病性为阴虚，是肾阴虚相火旺之证。

4，我们已经确定是肾阴虚相火旺，但是还没有确定病情的深浅程度，需要用卫气营血辨证法继续辨病情深浅程度。杜思敬说：“百病昼则剧增，遇夜安静，是气分病而血不病；百病夜则增剧，昼则安静，乃血分病而气不病”。病人牙龈出血夜间为甚，属于“夜则剧增，昼则安静”，是热入血分，为血分证。

5，至止，辨证完事了吗？没有！还要辨是否有兼证。病人头晕，《内经》涚：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝与肾同源，肾阴虚则肝阴也虚，肝阴虚则肝阳亢而患头晕。

总之，肾阴虚相火旺夹血分证，兼肝阳亢盛，用知柏地黄丸合二至丸，重用其中的丹皮凉血，加牛膝引热下行，加菊花平肝清热。

中医治牙痛，效果非常好！可是由于四诊工夫浅，辨证不准导致效果不好，结果病人都送给西医牙科了。西医用的是破坏性的治标之法，也没有从根本上治好牙痛！

把牙钻个洞，把神经杀死，再堵上。这叫会治牙疼吗？

厥阴病就是厥阴病，才不是什么合病呢。

厥阴病多，经常是某些病全过程中的一段出现厥阴病，而不是病从头至尾都是厥阴病。

厥阴病特点是发病急爆。

真正厥阴病来时，又不认识了。

把厥阴病弄明白了，自然理解乌梅丸，讲乌梅丸首先要把厥阴病搞清楚。

肝闭脾阳轻时，不下利，但是厥阴病。

从古至今，厥阴病的医案，只有两个，能见到者，不多。

久利，不可能只有这一个症。只有这一个症，不是厥阴病。

厥阴病，变化多端，乌梅丸只其中一个典型证。

肝不弦，一定不是厥阴病。但是脉弦不一定是厥阴病。

胃气不虚，肝挟胃气上逆，移不动胃气，故只见下利，而不见气上撞心

某女，45岁，刻诊：齿龈出血，反复发作2年余，以下午和夜间为甚。血色淡红，龈浮齿松动，并伴头晕，耳鸣，腰膝酸软。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。

此人阴虚这么厉害，可是大便不干，还正常，这告诉我们脾虚。大便稀与大便干之机制“中和”，则正常了。

对了，半身皮肤病，今早反馈，吃完两剂药，皮肤病不那么红了，痒也减轻。

这个人，后腰，肩部，前胸，面部，都是右侧有皮肤病。

半身汗，半身肿，半身皮肤病，都是少阳病。

用的是小柴胡汤合玉女煎。

加桑白皮。肾阴统于肺，一定要调第三本“肺”。还需辨病之深浅程度，是在气分还是在血？这人在血，加丹皮。

在中医里，要么是病位已经确定，要么是病性已经经确定。比如舌左侧厚，病位在肝，而肝的病性没确定，是气郁，还是火旺？

不知道，需临证时具体问题具体分析。又比如“诸逆冲上，皆属于火”，病性为火，而位没确定，是胃气逆，还是肝气逆（肝升太过）？需要我们临证确定。

气郁与火都是邪气，都能使舌的肝位变厚。

《内经》的病机十九条，就两大类，一类是已经确定了病位。

比如“诸疮疡痛，皆属于心”，心是病位，我只看看心是火旺，还是心阴虚生热，或者心血热？就完活了。

另一类是确定了病性，比如“澄沏清冷，皆属于寒”，寒是病性，是脾寒，还是肾寒？不知道，我们只确定病位就行了。

我们是不是只干了一半的活？

病位+病性=证

将两大类病机十九条相加，证就出来了。

如此说来，我们一半活都没干上，只当了一个组合工。

只将病机十九条玩透彻了，就是一个优秀医生。解决临床常见病，没问题！

大便水泻，根据“澄沏清冷，皆属于寒”，确定病性为寒。再根据“诸厥固泻，皆属于下”，确定病位在肾，肾虚寒证就出来了。

《中医的热与西医的热不同》

中医里讲的“有热”与西医里讲的“有热”不是一回事，这是因为中医与西医判定患者有热的标准不同。

中医判定患者有热的标准是患者具有口渴、烦燥、自我感觉身热、小便赤，大便干结、舌质红、舌苔黄、脉数等症状。如果用体温计测量，其体温可能高，也可能不高。

而西医判定患者有热是以患者的体温高为唯一标准，体温超过37度就是有热。

如果用中医看，其可能有热，也可能有寒。

中医诊断有热与西医诊断有热，二者表现虽然有时重叠，但是不能混淆等同。

千万记住，见体温高就诊断为热证而用寒凉药，容易误诊误治，临床上有此教训！中医诊断患者是否有热？

应该以中医确定有热的标准进行判断。还要注意鉴别真寒假热。当然了，外感表证之发热，一般都有不同程度的体温升高。

把中医和西医“热”的概念弄清楚了，治西医诊断的高热病，“有时”就敢用大热之附子，因为是虚寒。

如果我没记错的话，是祝味菊给自己儿子治高热，治不好，郑饮安来了，用附子，高热立刻退。

祝味菊拜郑饮安为师，学的相当好，用附子治愈肺结核。看过他们的医案，我依然不敢用，当弄清楚了中医与西医“热”的概念后，我也敢用了。

对于发热，中医分为气虚发热，血瘀发热等等，一大堆，见了令人脑袋大！而温病学派说了一段话，大意是阳气宣流通，阳气郁则发热，一切发热病不外乎阳气郁。

救治不愈，已经准备放弃了，后来请了祝附子来，圣手一看，第一味药就是附子，说，肯定不行，关门等噩耗。结果家人半夜通知，孩子退热了

后来那个儿科医生也敢用附子了，成了上海真正的儿科高手

伏阳和扶阳，一字之差，天差地别啊中华文字，一字之安，坚若磐石！

病之核心在肺，子盗母气，燥与湿同存，“阴虚阳搏，谓之崩！”

不识舌，即使头上有仲景师弟子的光环，也治不好病。

我呀，越来越崇拜中医隐士绮石先生的“三本二统论”。

将扶“三本”溶于升降大法中。顺手牵羊“截流，澄源，复旧”，十八般武艺全用上，不用治不好病。但是累，耗心血！

国医大师的高徒，岂能不知崩漏的三大病因是火旺，血瘀，气虚？

当然知道！

又岂能不知道治崩漏大法是截流，澄源，复旧？

当然知道！

那怎么没治好？

治病有盲区，不知第三本肺，也不善于四诊肺有何问题！

因此，不要畏惧名气大者，他治不好，不等于咱们治不好。

截流用仙鹤草、生蒲黄和地榆炭，此三味药之所以止血效果好，是因为仙鹤草除了止血，还能补虚；

生蒲黄除了止血，还能化瘀；地榆炭除了止血，还能泻火。

而虚、瘀、火正是崩漏的三大病因。

选用此三味药，既止血又治出血的病因，当然效果好了。

黄芪，党参，白术，半夏，陈皮，茯苓，仙鹤草，生浦黄，生地，龟板，桔梗，桑白皮，杏仁，青蒿，乌梅，芥穗。

麦冬，玄参。

《复习·治妇科病干货》

妇科病有自己的特点，与众不同之处体现在经，带，孕，胎，产，乳等方面。治疗妇科疾病主要调理肝，脾，肾三者。

一，【名词解释】

1，天癸：是一种具有促进人体生殖器官发育和维持人体生殖机能作用的物质。天癸产生的前提条件是肾精和肾气充足。

2，胞宫：又称女子胞，子宫。为奇桓之腑之一，主管月经和孕育胎儿。从现代生理学来看，它应包括妇女整个内生殖器官。

二，【基础知识】

1，肾：冲脉为血海，起于胞中。任脉主胞胎。冲脉和任脉盛，月经才能正常排泄，而冲脉和任脉都隶属于肝肾。因此肾在妇女的生理和病理上有其特殊的意义。若肾虚则冲任亏损，出现经，带，孕，胎，产等方面疾病。例如肾气虚则冲任不固，可以导致月经先期，月经先后不定期，胎动不安，不孕。

2，肝：肝的经脉通过冲任督三脉与胞宫紧密联系。肝既贮藏有形之血，又疏泄无形之气，是人体血和气调节之枢，而血和气正是妇女行经，养胎，哺乳的物质基础。因此，肝与妇科疾病密切相关。妇女因经，孕，胎，产，乳而数次伤于血，所以气偏盛，情绪易于激动，导致肝疏泄失职，而发生经，带，孕，胎，产，乳等方面疾病，出现月经后期，痛经，崩漏，不孕等病。

3，脾：脾统血，使血液正常运行不致于溢出脉外，脾是气血生化之源。因此，脾气虚则生化的气血少，可导致月经后期，月经量少，闭经，不孕，乳汁少。脾气虚则不统血，也可以导致月经量多，经期延长，崩漏。

三，【肝郁气滞】

1，辨证诊断：肝郁气滞在舌上表现为舌上的肝区厚钝，舌下静脉怒张，有结节。在脉上表现为弦脉。在症状上表现为两胁胀痛。当诊断肝郁气滞时，舌、脉、症三者的症状不必全俱备，见其中一两项有肝郁气滞的症状，即可以诊断为肝郁气滞。例如：见两协胀痛，即可以诊断为肝郁气滞。又例如：见舌下静脉怒张，有结节，即可以诊断为肝郁气滞。

2，举例讲解：只以肝郁气滞为例，讲解肝导致的经，带，孕，胎等各方面的妇科病。

（1）肝郁气滞导致的“经”病：肝郁则气滞，气滞则血瘀，血瘀阻塞冲任之脉，不通则痛，产生痛经，用血府逐瘀汤治疗。

（2）肝郁气滞导致的“带”病：肝的性质是喜条达，肝郁则疏泄失职，而且违肝之性，肝之气必逆，气欲向上升，湿欲向下降，两相牵制，湿停于中焦之间，而起于带脉，从阴器而流出，发生带下病，用完带汤治疗。

（3）肝郁气滞导致的“孕”病：傅青主说肝郁气滞则带脉之气亦塞，带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精子即到门，亦不得其门而入矣，产生不孕症，此即所谓的“嫉妒不孕”也，用开郁种玉汤治疗。

（4）肝郁气滞导致的“胎”病：因孕妇性急多怒，肝火妄动，肝火下扰冲任，则胎元受损而欲堕，此即所谓的“多怒堕胎”，用利气泄火汤治疗。

3，在实际临床上，妇科病往往不是肝、脾、肾三者中的某一个单独病变，而是三者同时病变，以其中一个为主。我们分别辨清肝、脾、肾各自是什么证而同时治之，治疗时要分清主次。肝的病变不外乎肝阴虚，肝血虚，肝火，肝郁气滞，肝阳上亢。脾病变不外乎脾气虚，脾阳虚。肾病变不外乎肾阴虚，肾阳虚，肾精亏。只要我们掌了这些基本证之诊治，治妇科病则轻松了。

四，【妇女崩漏】

1，妇女崩漏分为少女崩漏，中年崩漏，老年崩漏三期，与现代医学将功能性子宫出血分为青春期功血，生育期功血，更年期功血非常相似，可见中医将崩漏分期治疗有先见之明！

2，少女崩漏病因是元气虚，重用人参补元气，老年崩漏病因是肝肾阴虚，重用生地补肝肾之阴。咱们重点学习中年崩漏（生育期功血）的诊治，讲述于下：

（1）中年崩漏的病因：崩漏三大病因，即气虚，火旺，血瘀。在实际临床上，常常是三者混合，以其中一个为主，单一病因的崩漏很少见。

（2）中年崩漏的病机：气虚则气不摄血，血离经判道产生崩漏。火旺则火迫使血液妄行，血离经判道产生崩漏。血瘀则瘀血堵塞经脉，血离经叛道产生崩漏。崩漏最根本的病机正如《内经》所言：“阴虚阳搏，谓之崩”，其中“阴”是指肾阴，“阳”是指肝火。“阴虚阳搏”就是肾阴虚则肝火旺，肝火旺则迫使血液妄行产生崩漏。

（3）辨证诊断：崩漏患者来了，怎么诊断血瘀呢？望舌诊断血瘀最准确，舌质泛紫色，舌上有瘀斑瘀点，舌下有瘀斑瘀点，舌下静脉有结节，都主血瘀。怎么诊断气虚呢？气虚主要是脾气虚，舌胖大有齿痕，大便稀，倦怠乏力，脉无力，都主脾气虚。怎么诊断火旺呢？火旺主要是肝火旺，容易发怒，舌上的肝区偏红，脉弦数，目赤肿痛，都主肝火。

（4）中年崩漏的治法：治疗崩漏的大法是“截流，澄源，复旧”。截流就是止血治标。澄源就是查明出血原因治本。复旧就是恢复月经周期正常。

由于月经周期正常运行是由天癸主持，而天癸生于肾，所以恢复月经周期要补肾。

正如《黄帝内经·素问》之言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。意思是说女子到了七岁左右，肾的精气开始旺盛，表现为牙齿更换，毛发渐盛，到了十四岁左右，天癸成熟并发挥作用，使任脉通畅，冲脉气血旺盛，表现为月经按时来潮。

（5）治中年崩漏方剂：治疗崩漏的方剂是由截流药、澄源药和复旧药三部分组成，截流用仙鹤草、生蒲黄和地榆炭，此三味药之所以止血效果好，是因为仙鹤草除了止血，还能补虚；生蒲黄除了止血，还能化瘀；地榆炭除了止血，还能泻火。而虚、瘀、火正是崩漏的三大病因。选用此三味药，既止血又治出血的病因，当然效果好了。

澄源补气主要是补脾气，用党参，黄芪，白术。澄源泻火主要是泻肝火，用青蒿。

复旧主要是补肾阴，用生地，龟板。肝既藏血，又疏血。乌梅酸则收，荆芥穗辛则散，一收一散，既调肝藏血，又调肝疏血。再用陈皮理气，甘草调和诸药。

因此治疗方药是：仙鹤草，生蒲黄，地榆炭，党参，黄芪，白术，青蒿，生地，龟板，乌梅，荆芥穗，陈皮，甘草。

（6）治崩漏的时候，截流、澄源、复旧三种治法是连续的，不是各自孤立的。例如用生蒲黄止血，这是截流。生蒲黄止血的同时又化瘀，消除了出血的病因血瘀，这又是澄源。在此治疗过程中截流与澄源是同时进行的。

又例如用生地补肾阴，滋水涵木，熄灭肝火，消除了出血的病因火旺，这是澄源。

用生地滋水涵木治肝火的同时又补肾阴了，肾阴足可以使天癸至，天癸至则月经周期恢复正常运行，这又是复旧。在此治疗过程中澄源与复旧是同时进行的。

桔梗宣肺，杏仁降肺，一升一降，加强肺的宣降功能，通调水道，助脾制水。

昨天的崩漏病例，还有白内障。《内经》“阴虚阳搏，谓之崩”，我们一看舌裂纹，舌下静脉还短，就是“阴虚阳搏”，再用眼睛的五轮看，白内障是水轮与风轮的病，责之于肝肾。两病同出于一源也，哈哈哈……

湿疹，为脾肺二者不运水，不调水。

又得布个大阵式，五脏同调，不这样不行的。

再讲一个问题，就是五脏同调不是各自独立的，而是相互协同的。比如用熟地益肾水，这是调肾，同时又是益水以制阳光，治肝火。又比如用柴芍疏肝使肝升，同时又是治肝克脾。

如果弃“五行”而不用，你协调不了五脏之间关系。解决不了体内的“矛盾”。

用一味药效应是多方面的，比如肾阴亏用熟地，效应一是把肾水补足了，可以藏龙，效应二是治肝火，效应三是有肾水可升，入心使心不热。

于是，再去心火，用一味竹叶，量不大就好使，去肝火，用一味菊花，量也不大，就好使。降右则龙就入海。

治崩漏的时候，截流、澄源、复旧三种治法是连续的，不是各自孤立的。例如用生蒲黄止血，这是截流。

生蒲黄止血的同时又化瘀，消除了出血的病因血瘀，这又是澄源。在此治疗过程中截流与澄源是连续的。

又例如用生地补肾阴，滋水涵木，熄灭肝火，消除了出血的病因火旺，这是澄源。

用生地滋水涵木治肝火的同时又补肾阴了，肾阴足可以使天癸至，天癸至则月经周期恢复正常运行，这又是复旧。在此治疗过程中澄源与复旧是连续的。

《内经》说“阴虚阳搏，谓之崩”，阴虚是指肾阴虚，肾阴虚分为四个层次，之前讲过了，忘没忘？现在治崩漏用上了，是吧。

肾阴虚第一个层次是燥，即石寿堂大师说的“阴虚生燥”，用二至丸。

第二个层次用未见相火，用一贯煎。

第三层次是肾阴虚相火旺，用知柏地黄丸。

第四个层次是骨蒸潮热，用青蒿鳖甲汤。

前三个层次，一般不会崩漏，无“阳搏”怎么会崩？故泻肝火用青蒿，补肾阴用龟板。

二至丸，一贯煎，知柏地黄丸，青蒿鳖甲汤，此为治阴虚四个层次的方，掌握熟，治病用的准，效果杠杠的！崩漏，高血压，结核等等一大堆病，反复去用此四方！

例如风温病，胃热乘肾水，导致肾阴亏，你面前的病人，肾阴亏在哪个层次了？不能千篇一律用当归，熟地。

肺胃为核心，清肺胃的同时益肾水，益肾水方证对应的准，药入即效！

肾阳亏，也分四个层次，不能千篇一律用四逆汤。

《升降大法与湿热病的理论联合应用举例》

某男，28岁，患者四肢结节，疼痛三年，加重一周，反复发作。刻诊：四肢结节，肌肉疼痛，夜间发热时结节色红，倦怠乏力，头晕昏蒙，头重如裹，纳呆，口苦，小便短赤，舌质暗红，苔薄白，脉弦。

一，【基础知识】

1，《湿热病篇》中提出的湿热病六大提纲症：始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。此外，湿热病是以脾胃病变为中心，又由于脾主全身肌肉，主四肢，因此也必然有肌肉酸痛，肢体沉重乏力等症状。

2，《内经》说：“清阳实四肢，浊阴归六腑”，四肢病的内因逃不出此条经文的掌心。又由于脾升清阳，胃降浊阴，因此病的核心在脾胃。

3，诊断湿热病时，需要辨清楚湿与热谁多谁少，主要看舌，苔厚白而舌质不红为湿多；舌质红而苔薄白为热多；舌根白，舌尖红为湿热并重。

二，【辨证分析】

经典《内经》与名著《温热病篇》对临床具有强大的指导性，我们在经典条文与名著提纲症的指导下，辨证分析时思路清晰，目标明确。

我们来看此病人有没有脾胃病变症状？

病人纳呆，倦怠乏力，肌肉疼痛，证明脾胃病变无疑，可以确定病位在脾胃。接下来确定脾胃之病性，名著《湿热病篇》依然具有指导性，如果湿热病的六大提纲症状，病人一个都没有，病性肯定不是湿热。

病人夜间发热，不管何时发热都是发热，具备一个提纲症。

病人舌苔薄白，不管是厚白还是薄白，都是舌白，又具备一个提纲症。

病人发热，可是舌苔不黄而白，这是湿热病症状矛盾的特点呈现出来了，可以确定病性是湿热。

再进一步佐证，保证诊断准确无误，病人头重如裹，此为湿的重着性质在症状中的体现，主有湿。小便黄、发热、四肢结节红，都主热。

病性为湿热无疑。再看湿与热谁多谁少？

舌苔薄，四肢也不沉重，说明湿不重。舌暗红，只是夜间发热，说明热不重，可以确定为湿热并重。

用什么方？

用甘露消毒丹，七剂后大效！

讲述丨肖春宏恩师

整理丨林佳明

编辑丨林佳明