郭子光辨治命门火衰的经验

郭子光辨治命门火衰的经验

1.成都中医药大学 黄金珠  2.成都中医药大学 傅春华 3.成都中医药大学 骆丽娟

摘要： 郭子光是我国当代著名中医学家, 他认为肾不能代替命门, 肾阳不能等同于命门之火, 指出命门火衰影响范围大, 涉及多脏腑多层次的功能衰退, 并结合多年临床经验, 提出了4条具体辨证指标:1) 多脏腑功能低下。2) 畏寒怯冷、肢冷、神疲、面苍白、舌淡白、脉迟缓弱无根、较常人多着衣被。3) 体温低, 血压低, 心率缓慢, 代谢低下。4) 只用辛热温阳之品疗效不显著。治疗上郭老以益火之源、温阳填精为大法, 治疗多种慢性难治之症, 效验卓著。

郭子光是我国当代著名中医学家, 四川省政府首批确定学术技术带头人, 现任国家级名老中医带徒导师、中华中医药学会仲景学说分会顾问、全国科学技术名词审定委员会中医药学会委员、四川省康复医学会顾问等职务。郭老坚持中医理论指导临床, 突出辨证论治, 诊疗多种疑难病证, 每起沉疴。笔者有幸随郭老临证, 受益匪浅, 仅将其辨治命门火衰的经验介绍如下。

1 “ 命门”是人体独立的功能单位

《灵枢·根结》首先提出“命门”一词, 《难经》将命门作为一个凌驾于脏腑经脉以上的器官加以阐述。但《难经》之后, 汉、晋、隋、唐、宋之医籍, 基于《难经·三十九难》“命门……其气与肾通”之说, 多以“肾气”代替命门功能, 很少阐述命门的作用。直到明代, 温补学派根据《难经》之论对命门学说大加发挥, 诸家对命门所在部位虽有不同见解, 但对其功能及其重要性的认识则是一致的。由于温补学派对肾与命门学说的深入阐发, 把中医辨治杂病的水平提高到一段。然而, 到了近、现代命门学说又有被轻视、忽视的倾向, 如《中国百科全书·中医基础理论》认为, “肾阳亦即命门之火”, 把命门附在“肾”条目之中作简单介绍, 在病机条目中也根本没有命门病机。

因此不管从“结构”范畴或是“功能”范畴对命门都未能作出中医学方面的具体规定, 命门的理论研究并未出现质的飞跃。

郭老认为, 肾不能代替命门, 肾阳不能等同于命门之火。他很赞成明代温补大家孙一奎、张景岳等对命门部位与功能的见解。孙一奎根据《难经·三十六难》“命门者, 诸精神之所舍, 原气之所系也, 故男子以藏精, 女子以系胞”, 其《八难》指出“肾间动气者, 人之生命, 五脏六腑之本, 十二经之根, 呼吸之门, 三焦之原”, 认为命门即肾间动气, 他在《命门图说》中说:“命门乃两肾中间之动气, 非水非火, 乃造化之枢桓, 阴阳之根蒂, 即先天之太极, 五行由此而生, 脏腑以继而成。”

张景岳在《类经附翼·三焦、包络、命门辨》中做了进一步的阐述:“命门总主乎两肾, 而两肾皆属于命门”, 称命门为“真阴之脏”, 其所藏之原精为“阴中之水”, 元精所化之元气为“阴中之火”, 正由于命门藏精化气, 兼具水火, 故“命门为水火之府, 为阴阳之宅, 为精气之海, 为生死之窦”, 又称命门为“精血之海”、“元气之根”。

由上面论述可知, 命门是一个比肾更高层次的器官, 主要是藏有先天之原精, 并不断化生元气, 而成为生命活动的原力。郭老指出景岳所谓“命门与肾本同一气”实指命门元精所化之元气充于肾而为肾气, 所谓肾精则是后天五脏剩余真精所藏, 对命门元精有滋养作用。至于命门的病理则主要表现为命门火衰, 实际是真阴元精不足, 故景岳在《质疑录》中说:“无水无火, 皆在命门, 总曰真阴之病。”赵献可《医贯》也说:“命门君主之火, 乃水中之火, 相依而永不相离也。”他用了一个著名的譬喻表明命门水火功能——走马灯, 再恰当不过了。他还说:“火旺则动速, 火微则动缓, 火熄则寂然不动……”, 灯中之油喻命门元精 (水) , 火焰喻命门之火, 油足则火焰旺, 走马灯转动快, 即生命富有活力;油少则火焰低落, 走马灯转动缓慢, 即生命活力低下, 可见火焰旺与不旺的关键在油足与不足。因此郭老认为, 命门火衰的实质是元精亏虚, 故治疗命门火衰, 只辛热温阳是不够的, 重在填精。

2 命门火衰的辨治

郭老指出命门火衰影响范围大, 涉及多脏腑多层次的功能衰退, 而尤以“男子以藏精, 女子以系胞”的功能减退为突出。命门火衰, 火不温土则脾胃运化失司, 而有纳差、食不化诸症;火不温肾, 则肾阳虚而水不化, 可发生浮肿诸症;火不暖肝, 则肝阳升发不足, 而有怯弱、疲乏、萎软诸症;命门火衰则心阳不振, 血脉不温, 血流瘀缓, 精神萎靡;命门火衰也必然导致肺卫阳衰, 卫外不固, 易致客邪入侵, 引发种种外感合并症。命门火衰源于元精不足, “精以化血”和“精以化气”之功能低下, 又必定引起气虚血虚诸症。命门火衰之时, 男子藏精、女子系胞的功能低下, 而引起阳痿、不育、不孕和月经停闭诸症, 则是最常见的病变。

郭老根据命门火衰的共同性特点, 结合多年临床经验, 提出了四条具体辨证指标:

1) 多脏腑功能低下 (上述诸症) 。

2) 畏寒怯冷、肢冷、神疲、面苍白、舌淡白、脉迟缓弱无根、较常人多着衣被。

 3) 体温低, 血压低, 心率缓慢, 代谢低下。

4) 只用辛热温阳之品疗效不显著。

在治疗上, 郭老以益火之源、温阳填精为大法, 习用鹿角胶、巴戟、淫羊藿、枸杞、熟地、续断、覆盆子、女贞子、肉苁蓉、杜仲、菟丝子等药温阳填精之品, 重者配用鹿茸, 或以景岳右归丸加减, 治疗多种慢性难治之症, 效验卓著。

3 病案举例

3.1 甲状腺功能减退 (不孕)

患者, 女, 32岁, 2004年8月6日初诊。患者于1998年因“怕冷, 疲倦嗜睡”等症在某院诊断为“甲状腺功能减退症”, 一直服用“优甲乐”替代治疗, 至2004年8月6日前来郭老门诊求治。现症:患者述患病以来易感冒, 畏寒怕冷, 四肢不温, 入夜尤甚, 神疲思睡, 自觉记忆力减退, 月经已停数月, 夫妻同居未避孕孕未孕3年, 纳眠可, 二便调。察其体形适中, 呼吸平匀, 精神困顿, 懒言神怯, 面白光少华, 眼睑、面部、四肢浮肿, 按之无凹陷。舌质淡苔白, 脉沉迟而弱。辨证:命门火衰, 阳气不振, 脏腑功能失调;治以温元阳, 补元精, 调冲任。方用右归丸加味, 药物组成:制附片 先煎 20 g, 肉桂10 g, 鹿角胶15 g , 炒杜仲15 g, 菟丝子15 g, 山茱萸15 g, 枸杞子15 g, 当归15 g, 熟地20 g, 山药20 g, 肉苁蓉20 g, 北黄芪40 g。7剂, 每日1剂, 每剂煎2次, 两次药液混合, 分早中晚3次服。

8月15日二诊, 见患者面色红润不浮肿, 神情愉悦, 言语有力, 自述服药3剂后, 倦怠懒言嗜睡症状消失, 畏寒怕冷缓解明显, 故今日前来复诊。查其舌象, 见舌质淡苔白, 脉沉细。郭老建议仍继续服用原方10剂, 同时另给鹿茸100 g、冬虫夏草100 g、龟胶300 g, 碾碎, 每日清晨取鹿茸5 g、冬虫夏草5 g、龟胶10 g混匀, 蒸蛋服用。嘱服鹿茸期间, 忌食青菜、萝卜, 以免降低疗效。

11月中旬患者再次前来, 告知自上次就诊后, 坚持服药, 10剂后月经来潮, 11月初因月经停闭前去妇科就诊, 方知怀孕, 此后暂停服药。

附记:2006年初电话追访, 患者生育一子, 发育良好, 述身体状况良好, 每月月经按时来潮, 量色质均正常。

患者, 女, 48岁, 1998年7月9日初诊。病史:患者1年前自觉头晕, 乏力, 体力不支, 胃纳欠佳, 睡眠差, 下肢出现紫癜, 去本市某市级医院检查, 血压低, 实验室检查均符合再生障碍性贫血的诊断, 服用中西药无效。继则转多家医院做进一步血细胞检查, 均提示骨髓造血细胞增生低下。随即使用“白细胞介素6”等治疗2个疗程后, 于1998年9月复查血常规, 提示白细胞由3.6×10 9 /L上升至5.6×10 9 /L, 血小板由21×10 9 /L上升至91×10 9 /L, 其他血象也升至正常, 但随着“白细胞介素6”的停用, 血小板、白细胞等又迅速下降, 尤以血小板下降最快。准备使用雄激素治疗, 但认为用雄激素升血小板亦困难, 且有男性化的副作用。于是, 患者自动出院求治于中医。郭老初从肝脾血虚论治, 用归脾汤加味, 服用1个月余无效。复又前来就诊。

现症:患者自诉头晕, 全身乏力, 腰背酸软, 两腿无力, 畏寒神怯, 且易感冒, 睡眠差, 胃纳尚可, 小便清长, 大便正常。察其形体偏瘦, 精神困顿, 面色苍暗少华, 呼吸平匀, 唇甲淡白, 上下肢皮肤均有少许针尖样紫癜, 下肢不温, 舌质淡, 苔白润, 六脉沉细缓弱, 出示今日血常规检验单:血小板22.8×10 9 /L, 白细胞4.3×10 9 /L, 其余血象尚在正常范围内。辨证当属命门火衰, 元精不足, 精不能化血, 导致肝脾肾等多脏腑功能低下。治以温命火、补元精, 辅以补养肝脾肾三脏为法。方用:党参40 g, 红参15 g, 北黄芪40 g, 炒白术15 g, 大枣60 g, 熟地20 g, 旱莲草20 g, 鸡血藤40 g, 仙鹤草30 g, 阿胶 烊化 20 g, 补骨脂15 g, 枸杞子20 g, 龙眼肉20 g, 仙灵脾20 g, 仙茅15 g, 续断20 g, 巴戟天20 g, 菟丝子15 g。7剂, 每日1剂, 浓煎成膏, 日3夜1与服。

7月16日三诊, 患者各种症状均有好转, 体力增加。今日查全血均有上升, 血小板35.6×10 9 /L, 白细胞5.6×10 9 /L, 但上升缓慢。认为病至命火不足、元精元阳亏虚之深层, 草木之品已是鞭长莫及, 非血肉有情之物难以毕功。又患者陈述服药后有腹胀满之感, 是大队滋补碍脾之故。根据这些情况, 处方:1) 在原方基础上加砂仁12 g, 服法同前。2) 鹿茸5 g, 龟胶5 g, 鸡蛋1枚, 冰糖适量, 同蒸至鸡蛋熟, 每晨空腹服。嘱服鹿茸期间, 忌食青菜、萝卜, 以免降低疗效。

10月27日四诊, 上方服至今日, 患者体力大增, 精神好转, 体重增加, 抵抗力增强, 半月前已恢复全日上班工作。前2日查血小板升至115×10 9 /L, 白细胞5.7×10 9 /L, 其余均在正常范围内。为巩固疗效, 嘱其必须服药至骨髓检查正常, 才可缓慢减药。于是上方继续与服。服至1999年4月20日, 骨髓检查报告:全片见巨核细胞30个, 生成血小板好, 未见特殊异常。4月26日病理科诊断报告:骨髓造血组织增多活跃, 与前次活检比较, 增生增加, 仍以红细胞系增生为主。于是, 撤除汤药, 只服用鹿茸1年余巩固疗效。随访至今, 未反复。