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各位病友们应该都知道，癌症可以被分为I期、II期、III期和IV期，对应着疾病的不同阶段，而对于非小细胞肺癌来说，I期和II期就是大家常说的“早期”，大多数患者都有接受手术、实现根治的机会，而IV期就是存在远处转移、不容乐观的“晚期”了。 那III期肺癌患者呢？医学上对这部分夹在早期和晚期中间的患者，有一个专门的定义——“局部晚期”。而事实上，III期患者可能是情况最复杂的一类肺癌患者，原发肿瘤可大可小、侵犯的范围和淋巴结转移差别也可能很大，病情的凶险程度和治疗方案，自然也会不一样。 所以III期患者的诊断和治疗，长期以来也是临床上的疑难点，患者需要解惑，医生也需要权威指引。就在2021年12月底，大名鼎鼎的美国临床肿瘤学会（ASCO）专门发布了《III期非小细胞肺癌管理指南》，我们就来看看权威指南是如何推荐的吧。 ASCO指南的推荐意见，大致可以分为以下四部分：
1 先说第一部分，即诊断和分期，具体推荐意见如下： 推荐意见1.1 对疑似III期NSCLC患者，至少需要结合病史、查体和胸腹部CT扫描，排除远处转移。 推荐意见1.2 对CT发现的疑似远处转移病灶，需要用活检进行病理学检查以确认。 推荐意见1.3 在进行CT扫描后，应进行PET-CT检查和脑部影像学检查。 这三条推荐意见都很好理解，如果患者存在远处转移，那么无论原发肿瘤多大、淋巴结转移有哪些，都要被划入IV期，所以疑似III期患者需要完善检查，明确是否有转移灶，而由于NSCLC的脑转移非常多见，脑部影像学检查也是必须的。 推荐意见1.4 对需进行淋巴结病理检查的患者，应首先选择内镜技术检查。 推荐意见1.5 对需进行淋巴结病理检查，但无法进行内镜评估或结果不确切的患者，应通过手术方式确定纵隔淋巴结转移情况。 推荐意见1.6 对疑似或确诊III期NSCLC的患者，应在启动任何治疗前，进行多学科讨论。 1.4和1.5两条推荐主要围绕淋巴结转移，因为一些III期患者可能原发肿瘤不大，纵隔淋巴结却转移严重，如果是手术时才发现就太晚了，需要尽早确认；而由于III期肺癌的治疗，可能需要外科、肿瘤内科、放疗科等多个科室参与，及早进行多学科讨论有利于后面的合作。 2 第二部分即手术治疗，推荐意见如下： 推荐意见2.1 对分期结果为IIIA（N2）的患者，在满足以下条件时，可考虑先诱导治疗、后手术切除的方案： （1）有可能完全切除肿瘤和受累淋巴结； （2）经多学科讨论，确认N3淋巴结未受累； （3）围术期（90天内）死亡率预期低于5% 推荐意见2.1针对的IIIA期，尤其是淋巴结有明显转移的IIIA-N2患者，可能是所有肺癌患者中情况最复杂，治疗方案争议最大的一类患者，是否有手术切除的可能性，一方面要看患者淋巴结的转移情况，一方面也要看就诊医院医生的评估和选择，所以ASCO指南才规定了几条标准以供参考，评估手术是否能够获益。如果患者确实无法手术，也可以按照不可手术患者的治疗方案，以放化疗结合的方式进行治疗。 推荐意见2.2 对经选择的，TNM分期为T4N0的患者，如果多学科讨论认为手术切除在外科和医学上可行，也可进行手术。 T4N0患者虽然没有淋巴结转移，但原发肿瘤大小可能超过7厘米，或是侵犯了大血管、气管乃至心脏等要害部位，因此能否手术也需要外科医生进行一番充分的评估。 3 第三部分辅助和新辅助治疗，对应ASCO指南的推荐部分3和4，整理如下： 推荐意见3.1 对推荐意见2.1中评估可手术的患者（即IIIA期患者），应采用系统性治疗方案，作为手术前的新辅助治疗。 推荐意见3.2 对可手术的N2患者，应进行新辅助化疗或放化疗。 推荐意见3.3 对肿瘤位于肺上沟的患者，应进行新辅助放化疗。 推荐意见4.1 对未接受新辅助治疗的可手术III期患者，应以含铂化疗作为术后辅助治疗。 新辅助治疗和辅助化疗，都已经被许多临床研究证实能够改善患者的生存，但并非所有III期患者都会接受新辅助治疗，国内指南的推荐相比ASCO指南稍显保守，而辅助化疗的价值则是得到公认的。 推荐意见4.2 对检出EGFR基因19号外显子缺失突变或21号外显子L858R突变的患者，可在含铂辅助化疗后，使用奥希替尼继续进行辅助治疗。 推荐意见4.2主要针对EGFR突变患者，基于奥希替尼在ADAURA研究中，使患者疾病进展或死亡风险下降83%的优异表现，这一推荐也是必然的，不过在国内临床治疗中，往往推荐患者省略辅助化疗，在手术后直接使用奥希替尼，同样能取得非常好的疗效。 推荐意见4.3 对存在纵隔N2淋巴结受累，但无包膜外软组织受累，且接受过新辅助治疗或含铂辅助化疗的患者，术后不应常规进行放疗。 4 ASCO指南的第四部分，则是针对不可切除的III期患者，一般分期在IIIB和IIIC期的患者，以及一部分IIIA期患者属于不可手术切除的人群，具体推荐意见如下： 推荐意见5.1 对不可手术切除，但身体状况评分较好的III期患者，应优先考虑同步放化疗而非序贯放化疗。 本世纪初的一系列研究都显示，对能够耐受治疗的患者，同步放化疗的疗效比化疗和放疗分开进行，即序贯放化疗要更好，患者的5年生存率也有接近20%，但并不是所有患者都能做同步放化疗，需要在手术前进行充分的多学科评估。 推荐意见5.2 在进行根治性同步放化疗时，采用的化疗方案应为含铂双药化疗，优选方案为：顺铂+依托泊苷、卡铂+紫杉醇、顺铂+培美曲塞（仅限非腺癌患者）、顺铂+长春瑞滨，对不能耐受顺铂治疗或有禁忌证的患者，也可以用卡铂替代顺铂。 推荐意见5.3 对不能耐受同步放化疗，但可以进行化疗的患者，应优先选择序贯放化疗而非单纯放疗。 推荐意见5.4 对接受同步放化疗的患者，放疗总剂量应为60Gy。 推荐意见5.5 对部分经选择的患者，放疗总剂量也可在60-70Gy，需注意放疗对心、肺和食管的损伤。 推荐意见5.6 对仅接受根治性放疗、未行化疗的患者，可以在标准放疗剂量分割的基础上进行剂量提升，从每次2.15Gy提升到4Gy。 上述5条推荐意见都是具体治疗方案的推荐，并且强调了同步放化疗>序贯放化疗。 推荐意见5.7 对接受根治性放化疗，且初始治疗期间疾病未进展的患者，应使用度伐利尤单抗作为巩固治疗，最多用药12个月（无需评估驱动基因或PD-L1表达）。 度伐利尤单抗“免疫巩固治疗”，也是不可手术的III期肺癌中大名鼎鼎的治疗模式，最新数据显示采用这一方案后，患者的5年生存率为42.9%，比不接受免疫治疗的患者高近10%（33.4%）。而在国产免疫治疗药物中，新近获批的PD-L1抑制剂舒格利单抗也取得了免疫巩固治疗临床试验的成功，病友们也可以选择这款已有确实疗效证据的药物。 ASCO权威指南对III期NSCLC的诊断和治疗推荐就是这样，不知道各位读者看完有没有解惑呢？如果还有什么问题，也欢迎在病友群中提出，我们会尽心解答！ _________ 肺腾病友群 _________ 本文作者及参考资料
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