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cjmn2015 造影剂外渗是指在进行体部血管非创伤性血管成像技术（CAT）检查及磁共振增强扫描检查时，被注射的浅静脉血管破裂，导致造影剂漏出血管渗入临近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的现象。 有文献报道，造影剂的外渗发生率为0.04%-2.50%。造影剂外渗轻者可以引起局部皮肤肿胀、苍白或红斑，严重者可造成皮肤组织损伤、溃疡、坏死，给患者带来极大的痛苦，增加了科室医疗纠纷的发生风险。 案例再现一 患者，男性，65岁，肺癌，于2016-5-23在全麻胸腔镜下行右肺癌根治术，术后病理示中等分化腺癌，予培美曲塞、奈达铂化疗，6个疗程结束后按医嘱于2019-4-10入科复查。4月10日上午行增强CT检查，在注射造影剂（碘佛醇）时，右手发生外渗，穿刺点肿胀。当时CT室护士拔除外渗留置针，予地塞米松+盐水外敷。重新选取另一侧手(左手)，继续穿刺推注造影剂，穿刺点红肿。
案例再现二 患者，女性，因“乳腺癌术后复查”于2017-5-7入院。入院后行CT增强扫描检查，由CT室护士在患者左手桡静脉处推注造影剂(碘海醇)。检查毕发现患者左手轻度肿胀，开始未给予特殊处理，只是交待患者回病房后使用喜疗妥外搽，患者当时并未及时向病房护士报告。
吸取教训 虽然造影剂外渗有很多处理方法，但还是以预防为主。一旦出现造影剂外渗，病房护士知晓后应第一时间进行处理，积极采用有效的处理措施，准确评估外渗程度，做好渗出问题的处理及综合干预，给予合理有效的治疗，尽量将伤害降至最低。 造影剂外渗的评估方法 准确评估造影剂外渗量的多少是护理人员提供合理有效措施的重要参考依据。目前常采用造影剂外渗量程度、穿刺部位及肢体的肿胀及感觉和血运情况进行评估。 根据造影剂外渗量程度，将外渗分为轻度、中度与重度，其中轻度为外渗量 ＜20ml、中度为外渗量20-50ml、重度为外渗量 ＞50ml。 根据穿刺部位及肢体的肿胀及感觉和血运情况，把外渗分为轻、中、重三度，其中轻度为局部穿刺点周围肿胀较局限，范围不超过5cm ；中度为肿胀范围超过5cm未见明显超过关节，局部肢体感觉及血运正常；重度为肿胀范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫整个肢体或加重水肿，有感觉或肢体血运的异常。 值得收藏：12种造影剂外渗处理方法 01 硫酸镁等药物湿敷 50%硫酸镁溶液湿敷，利用其高渗作用，促进局部组织水肿消退，加快炎症的吸收，达到镇痛的目的，有一定的效果。有研究表明，50％硫酸镁＋地塞米松对于大量外渗有较好疗效。 用 50％ 硫酸镁5ml+地塞米松10mg 浸湿5cm×7cm 纱布块，再将纱布覆盖外渗部位，保鲜膜固定，60min 左右更换纱布。硫酸镁配合2％利多卡因湿敷肿胀部位，2-3d症状消失。将50％硫酸镁 5ml＋2％利多卡因5ml浸湿5cm×7cm 纱布块，覆盖外渗部位，保鲜膜固定，60min左右更换纱布。 02 乙醇及如意金黄散等外敷 75％ 乙醇不仅具有消毒防腐作用，兼有局部麻醉镇痛功效，扩张血管，增加血液循环及改善血管内皮细胞的功效。如意金黄散、地塞米松、蜂蜜配合使用具有促进组织肿胀消退，改善组织充血程度，抗炎，保持周围皮肤湿润等作用。外渗发生1h内先予75％乙醇湿敷，随后将如意金黄散12ｇ＋地塞米松15mg＋蜂蜜5ml调成糊状外敷在外渗部位，范围大于肿胀部位边缘2cm,厚度1-2mm ，再用保鲜膜大于肿部位外周5cm 进行保湿、固定，每日换药，4d 为1个疗程。 03 马铃薯外敷 马铃薯浆汁的应用优于硫酸镁溶液，能消炎、止痛、消肿、缓解痉挛、促进细胞再生等功能 。方法为马铃薯200g＋水50ml ，制成浆汁，冰箱冷藏，放置 ＜8h ，渗出局部碘伏消毒后，用马铃薯浆汁外涂于肿胀部位，厚度2-3mm ,外敷范围大于肿胀部位边缘2cm ,2h更换1次。马铃薯切片外敷是临床常用的方法，不仅用于造影剂外渗，还有静脉输液外渗，有一定的效果，有研究表明冷藏后的马铃薯片优于普通的马铃薯切片外敷。 04 等渗盐水凝胶外涂 等渗盐水凝胶药膏为凝胶状，采用黄原胶、氯化钠和水制成，不刺激皮肤，保湿。研究显示，轻度外渗4h见效，中度外渗12h症状消失，重度外渗24h后肿胀消失且48h恢复正常。将等渗盐水凝胶均匀涂抹在外渗部位，范围大于肿胀边缘 2cm ,每隔2h 涂抹１次直到皮肤恢复正常。 05 敷料外敷 赛肤润液体敷料具有活血化瘀、促进血液循环作用。使用前先用手沿血管方向以螺旋式按摩患者的肿胀部位4-5min，再外涂赛肤润液体敷料，每2h 涂 1次，外涂范围大于肿胀部位边缘 2cm 。康慧尔透明贴能改善局部血液循环，湿润皮肤，预防坏死组织形成，促进组织细胞修复。外渗发生后立即贴康慧尔透明贴，加冷敷4h ,24-48h消肿。 06 药物封闭 对于重度外渗，采用地塞米松5mg＋2％普鲁卡因2ml局部封闭，配合50％硫酸镁湿敷10-24h,也可以20％甘露醇湿敷，3-4d肿胀消退。 07 中药外敷 中药芒硝具有良好的吸潮性，清热解毒、散积消肿。方法：取干燥芒硝60-100g,用纱布包裹，直接敷于肿胀处纱布袋潮湿后随时更换，24h肿胀基本消失。 08 筋膜切开术 研究报道，当出现明显的皮肤软组织损伤或筋膜室综合征症状时应该进行外科手术。国外有多位研究者对筋膜切开术的应用进行了报道 ，此法能够很快缓解造影剂对神经、组织的压迫，并且预后良好，患肢的运动功能和神经功能均完全恢复，手术切口也完全愈合。 09 生理盐水冲洗和插管引流 对造影剂渗出的患肢穿刺后用生理盐水冲洗，然后通过按摩和细导管引流使造影剂排出，病人症状得到缓解且无后遗症。 10 多处小切口挤压 研究显示，当外渗量较大（＞50ml）或有严重压迫感时应立即在穿刺点周围切开多个（通常5个-10个）短小切口（2mm-3mm ），然后向切口方向挤压，直到不再有造影剂流出，也可使病人压迫感消失。1h-2h 后水肿消失，皮肤切口在1周内愈合。多处小切口挤压法能够快速缓解肿胀、减少皮肤和软组织损伤，是一种安全、有效的治疗措施。 11 外科手术治疗 当造影剂渗出量较大时会对周围组织产生机械压迫作用，引起急性筋膜室综合征，该症状虽少见但却最严重，若不进行治疗可能会导致缺血性肌挛缩、神经功能和运动功能丧失等；缺血性肌挛缩末期则需实施重建保肢手术，往往预后不良，因此，当采取外敷等措施症状仍无改善时应及时通知医生行进一步治疗。 备注：笔者也是第一次见肌筋膜高压综合征，当时患者非常痛苦，整个手指不能抓握，活动受限。幸亏处理及时，并未发生严重并发症。在此，提醒护理同仁，当出现造影剂大量外渗时，第一时间处理很重要。 12 注射透明质酸酶 造影剂外渗量较大时，往往出现较严重的症状。国外有学者在外渗局部周围注射透明质酸酶治疗碘造影剂大量外渗病人，其疼痛、红斑、肿胀等症状约在6h后基本消失。 参考文献 [1]. 潘文龙，赵浩，王芳. 预防和处理造影剂外渗的护理研究进展［J］. 护理与康复,2019,18(1):28-31. [2]. 孟婧雅,沈旭慧,谢新芳.造影剂外渗的预防及护理新进展［J］.护理研究,2018,32（8）:1193- 1195. 作者：小米星 图片：作者提供 |
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