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患者为了做增强 CT 检查，静脉留置针被打了 7 针，我们来看看到底是怎么回事吧。 患者女性，62 岁，左侧输卵管癌（IV 期）。因「发现左锁骨上区肿块 3 年余，输卵管癌术后 36 月余」入院。2016-11-17 下午，准备行放疗定位增强 CT 检查，护士及责任组长为患者留置静脉留置针，扎了 5 针都不成功，要求护士长协助解决。最后，护士长扎了 2 针才成功。 尽管穿刺成功了，大家还是非常担心，这种静脉条件，推注造影剂时会不会发生渗漏？ 上图：推注造影剂后的留置针局部表现 直至检查结束，悬着的心才算放下。虽然家属没有一句抱怨，病人也理解，事后我也在思考，万一这第 7 针打不进怎么办？第八针第九针.......细思恐极。 做增强 CT 没有理想的血管怎么办？ 通过上图，我们看到患者的前臂浅静脉并不符合「粗、直、富有弹性」的条件。 而找遍患者的手臂，都没有发现符合标准的静脉。下图为患者的左手背近腕关节处，已经被扎过一针。 大家都知道，留置针穿刺宜选择：粗、直、富有弹性，易固定部位，一般选择前臂浅静脉、肘正中静脉。避免在同一部位反复穿刺。 但医生建议：放疗定位增强 CT 留置针不要留在肘关节处（考虑定位时要活动肘关节）。 按照医生要求，定位增强 CT 不宜选择肘正中静脉。那该怎么选？ 选择一：是不是可以找找颈外静脉？ 只见患者的双侧颈部见多个陈旧性疤痕，约 1 cm*3 cm～1 cm*8 cm 大小不等（幼年时患化脓性颈淋巴结炎，应用中药外敷后皮肤破溃）。虽然颈外静脉隐约可见，可以一试，但是不推荐。 选择二：能否选择中心静脉置管呢？ 患者发病 3 年余，一侧颈内静脉已留置 20 次，一侧穿刺部位有肿大淋巴结。颈内静脉不作选择，还可以选择锁骨下静脉和股静脉留置。 选择三：能否选择 PICC 呢？ 本院没有耐高压 PICC 导管，即使留置也只能作为普通输液用。不推荐。 选择四：不做增强 CT ，做平扫 CT 可以吗？ 增强 CT 就是将一种显影剂注入血液中，如身体内有异常肿块，那它的血管比较丰富，血液含量也就相对要多，显影剂的量也相对较多，CT 检查时和周围的正常组织就容易分辨出来。 因此，增强 CT 比普通 CT 检查显影效果及对比性明显增加。实在没有可以选择的置管途径，那患者只有做平扫 CT 了。 总而言之，应该按照上面的思路，一一排除后，选取可能留置成功并且符合条件的静脉。 为什么护士担心造影剂外渗？ 这个案例，为什么此前护士们担心造影剂会外渗？ 造影剂是通过高压注射器经外周静脉推注给药。一旦外渗，对皮下组织刺激性强，肿胀组织局部压迫血管神经引起血液循环障碍和疼痛，严重者会引起组织坏死、溃疡及筋膜间隙综合征等严重并发症，影响肢体功能，增加患者痛苦，影响检查效果及诊断，也是引起医患纠纷的诱因之一。 在注射过程中发生造影剂渗漏的原因很多，除了药物因素、技术因素外，常见的危险因素有：
造影剂外渗的处理原则
经验分享：造影剂外渗如何处理？ 笔者先分享一下自己处理经验，此前我用过 50% 硫酸镁湿敷。 50% 硫酸镁湿敷要视渗出的部位、局部表现而定，具体见以下 2 个案例。 案例 1：碘对比剂外渗后啥样？（点击可查看文章） 该案例为一老年女性肿瘤患者，在行增强 CT 检查推注过程中发生外渗，下图是造影剂外渗后 19 h 的表现，用50% 硫酸镁湿敷，14 天后外渗伤口愈合。 案例 2：针打在桡静脉处，为什么肘关节处肿了（点击可查看文章） 这个案例也是一老年女性肿瘤患者，当时在右上肢桡静脉处留置的浅静脉留置针，增强 CT 检查结束，却发现穿刺点并无肿胀，而在肘关节上下肿胀明显。见下图。经过 3 天的治疗和护理后患肢肿胀消退。 除了 50% 硫酸镁湿敷，上述发生的 2 例外渗案例中，医嘱还给予了甘露醇、地塞米松针静脉给药。 有丁香园站友认为以下方法才是正确的处理方法： 1. 地塞米松湿敷 方法： 0.05% 地塞米松 机理：抗局部组织过敏；修复血管内皮，减少体液渗出，消肿；减少血管内皮损伤。 2. 透明质酸酶 方法：150～300U + 1.5～6 mL液体稀释后局部注射 机理：使外渗的对比剂扩散至周围区域，促进吸收，注射后 1 小时见效，能快速消散外渗引起的皮肤隆起大疱。 3. 利多卡因冷湿敷 方法：利多卡因 100 mg/5 mL 浸湿 1 块无菌纱布，覆盖于患处，6 小时更换 1 次，冷水或冰水毛巾加敷于纱布上，30～60 分钟更换 1 次。 机理：使局部周围毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻局部组织的缺血、缺氧状态，具有消肿、镇痛作用。 以上 3 个方法都是丁香园站友的经验分享，但笔者没有尝试过这些方法，有小伙伴使用过这些方法吗？欢迎留言分享你使用过的方法。 预防造影剂外渗 选择留置针很重要 关于穿刺针的选择，笔者特意请教了医院放射科的资深护士，才发现留置针的选择也是很有讲究的。以我们医院的留置针为例： 按颜色分：绿（18#）、红（20#）、蓝（22#）、黄（24#），其直径从粗到细、针身从长到短、流速从快到慢。 按型号分：留置针有「A」型和「B」型。「A」型为一个开口的留置针，「B」型为 Y 型留置针。 据放射科护士透露，曾经因为使用「B」型留置针，在推注造影剂时发生过肝素帽脱开的现象，所以不推荐。 增强 CT 检查建议使用红色 A 型留置针，绿色 A 型常用于心血管造影，但血管条件不好，也可以使用蓝色 A 型留置针。 最后提醒：留置针的品牌、型号很多，不一一列举了，而且每个医院的针都不一样。大家在使用前需要仔细阅读说明书，至少要看看包装上的一些信息。比如，产品包装上是否有注明「CT」的可供推注造影剂使用，多留心细节，患者可能就少挨一针，也会降低造影剂外渗发生的可能性。 以上是个人经验分享，也欢迎大家在文末讨论，分享自己的经验。 福利?? 在护理时间主页对话框回复 绑定 ，可获得 5 个丁当，丁当可以在丁香园论坛免费下载课件、文献哦。 「点击」以下关键词查看更多内容 编辑：郑梦桔 投稿：zhengmj@dxy.cn |
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