脊柱内固定术后感染植入物的去与留

KEYPOINT

1.   在针对早期感染的患者时（感染的症状和体征出现在术后1个月内发生的感染），首次手术清创冲洗可保留植入物，术后至少静脉使用抗生素治疗4周后配合长期口服抗生素控制感染；

2.  在针对晚期感染的患者时（感染的症状和体征出现在术后1个月后发生的感染），首次手术清创冲洗应取出植入物，术后可缩短抗生素使用时间。

  脊柱内固定术后感染是临床中难以完全避免的问题，可分为深部感染（筋膜下）和浅层感染（筋膜上）。浅层感染通常采用加强切口局部护理和抗生素治疗，对于深部感染，目前我们常常通过手术清创、冲洗引流并辅以抗生素治疗，但清创术中是否需要取出植入物目前争论还比较大，今天就让我们通过几篇文献了解一下脊柱内固定术后感染是否需取出内固定器械。

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脊柱术后感染内植入物取出

  腰椎术后感染的病原体可在植入物表面形成一种生物膜，这是一种粘稠的细胞外基质形成的可供细菌定值粘附的生物膜，这层生物膜赋予了病菌对宿主的免疫和抗生素更大的抵抗力，也正是因为这层生物膜的存在，许多学者建议在腰椎术后感染的病例中常规取出植入物，但过早的取出植入物可能导致患者脊柱的不稳定。

  该文作者为探索取出植入物是否有助于控制感染及感染的时间是否影响植入物的取出，将以往15篇文献纳入研究，结果显示：在初次清创冲洗时取出植入物的患者的再手术率、死亡率、假关节率更高，有3项研究建议在清创时取出植入物，5项研究倾向于保留植入物。6项研究支持在早期感染时（感染的症状和体征出现在术后1个月内发生的感染）可保留植入物，晚期感染时（感染的症状和体征出现在术后1个月后发生的感染）应取出植入物。

  最后作者得出结论：在早期感染时（感染的症状和体征出现在术后1个月内发生的感染），脊柱潜在的不稳定风险仍然很高，植入物表面形成成熟的生物膜的风险较低，病原菌对宿主的免疫防御和治疗应用的抗生素还比较敏感，因此保留植入物可能为首选。相反，晚期感染（感染的症状和体征出现在术后1个月后发生的感染）生物膜很可能已经成熟，且病原菌对全身抗生素治疗具有耐药性，因此取出植入物对于患者而言更有利。

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术后感染中的植入物

  作者为确定在不取出植入物的情况下，仅用抗生素，清创冲洗治疗脊柱内固定术后感染的有效性，将737例位患者纳入研究，其中发生术后感染的患者26例。早期感染19例（感染的症状和体征出现在术后1个月以内），晚期感染7例（感染的症状和体征出现在术后1个月以后）。19例早期感染的患者中有17例（90%）成功的在保留植入物的情况下仅使用抗生素控制住了感染，7例晚期感染的患者中有6例需要取出植入物进行治疗，所有患者在至少36个月的随访中感染未复发。

  作者得出结论：脊柱内固定术后感染植入物的去与留主要取决于发病的时间。早期感染（感染的症状和体征出现在术后1个月以内）常常不需要取出植入物，配合4-6周的静脉使用抗生素，然后继续口服抗生素4-12周。晚期感染（感染的症状和体征出现在术后1个月以后）则需要在首次清创冲洗时取出植入物。

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术后深部切口感染的循证处理

  本文献作者为评估脊柱内固定术后深部切口感染患者的最佳手术和医疗管理模式，对以往20项相关研究的结果进行分析。

  结果显示：所有研究都主张对脊柱内固定术后深部切口感染进行早期手术清创和冲洗，但对于植入物的处理各不相同，有5项研究主张术后早期感染的患者保留植入物，尽管这可能会导致较高的感染复发率，但它可以为实现脊柱的稳定融合提供足够的时间，在此之后可以更安全的取出植入物，相反针对晚期感染的患者，尤其是观察到脊柱较为稳定融合的患者，有7项研究支持在首次清创时取出植入物，一项研究显示，在晚期感染的患者中，如果保留植入物，感染复发率为100%，相比之下，6项研究显示，在首次清创时取出植入物，感染治愈率接近100%。关于抗生素治疗方面，一项研究报告称，针对早期感染保留植入物的患者时，与仅接受静脉输入抗生素治疗的患者相比，接受4-6周的静脉治疗后再接受至少6个月的长期口服抗生素的患者具有更高的感染治愈率。对于晚期感染的患者，特别是在取出植入物后，可以缩短抗生素使用疗程。

  最后作者得出结论：①早期深部感染首次手术清创冲洗时可以保留植入物，对于晚期感染，目前证据支持在首次手术清创冲洗时取出植入物。②如保留植入物，静脉使用抗生素后应继续长期口服抗生素。如取出植入物，则可以缩短抗生素使用疗程。

  笔者注：针对脊柱内固定术后深部切口感染首次清创冲洗时是否取出植入物，目前大部分学者认为针对早期深部感染可保留植入物，并配合长期抗生素治疗。针对晚期感染的患者则应取出植入物。但目前研究结果均为III级证据等级，缺乏I级、II级等高质量证据等级的文献支持此结果。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

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