患儿重度贫血，竟然是它在“噬血”

本病非儿科常见病，当临床表现不典型时，极易漏诊。

让人疑惑的重度贫血

小明是一个6岁男孩，就诊前半月开始出现乏力症状，伴面色苍白，患儿家属未予重视，未作特殊处理。直至患儿乏力明显，不愿行走，方至医院就诊，查血红蛋白51g/L，诊断为“重度贫血”。

小明除了乏力及面色苍白，没有任何其他的不适。详细询问病史，既往史、个人史、家族史均无特殊。小明的父母十分疑惑，是什么原因导致了小明出现重度贫血呢？

消失的血到底去哪了

为寻找重度贫血的原因，小明被收治入院进一步诊治。

入院后完善血液分析及骨髓穿刺术等检查，结果如下：

血常规：正细胞低色素性贫血，网织红细胞增生活跃。

红细胞形态：成熟红细胞大小不等，部分可见中央淡染区扩大，偶见椭圆形红细胞、红细胞碎片、嗜碱性点彩红细胞、有核红细胞，易见嗜多色性红细胞。

 

白细胞形态未见可疑幼稚细胞。

骨髓细胞学：增生性贫血骨髓像，阅片红系增生明显活跃伴缺铁样改变。

此外，小明的肝肾功能、凝血功能、葡萄糖-6-磷酸脱氢（G-6-PD）酶、免疫学指标、Coombs试验、尿液常规分析、胆红素、结核菌素试验（PPD）等结果均未见异常。

根据检验结果，很快排除了骨髓造血系统疾病、感染性疾病、溶血性疾病等造成的贫血。所有目光都聚集在：小明是失血性贫血。因贫血严重，予输注去白细胞悬浮红细胞以纠正贫血。

可是，消失的血，究竟去了哪里？

没有咳嗽就不需要拍胸片吗

消化道丢失被作为首要考虑的可能因素，难道真的是胃肠道“吞噬”了小明的血？完善大便常规检查已迫在眉睫。

追问病史，原来小明大便几日未解，起病以来其大便的颜色、性状等等均无从知晓，予通便后完善大便常规检查，结果显示：潜血阴性，未见红细胞。结合小明无任何消化系统相关症状，消化道出血的可能性备受怀疑，虽然如此，胃肠镜检查也被考虑是否需要提上日程。

假如血液未被排出体外，那么它肯定是被某个腔隙“藏”起来了。迷雾重重之下，建议小明完善胸片检查。胸片结果回报：双肺呈弥漫渗出性改变。

小明的胸部影像学与其临床症状非常不吻合，此时，临床已高度怀疑小明的失血与肺相关。

原来是肺在“噬血”

为进一步了解小明的肺部情况，决定进一步完善胸部CT检查，结果回报：双肺支气管血管束增粗，双肺见散在分布磨玻璃状、条片状密度增高影，边界模糊，以右肺为密集，双肺上叶呈白肺样改变；右肺下叶见条索状密度增高影。

双肺弥漫性肺泡出血胸部影像学表现

拨开迷雾，逐渐柳暗花明，此时，临床上已高度怀疑小明的贫血是肺出血所致。小明即刻完善电子支气管镜检查及肺泡灌洗诊疗术，电子支气管镜检意见：肺出血；术后肺泡灌洗液细胞学检查结果回报：可见大量含铁血黄素细胞。最终，小明被临床诊断为：特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）。

老生常谈

IPH是临床中较为少见的一个疾病，大部分患者为儿童，是中国儿童弥漫性肺间质性疾病的主要病因，当临床表现不典型时，极易漏诊或误诊。

▌ 【流行病学】

目前尚无关于IPH确切的发病率调查研究，任何年龄段均可发生IPH，但大约80%的病例均为儿童，且通常在10岁前出现。

▌ 【易感因素和危险因素】

遗传因素和环境因素：遗传因素在IPH的发生中起了一定的作用，或环境因素可能导致了某些有遗传易感性的个体发生为IPH。

环境暴露：二手烟、室内霉菌暴露（尤其是黑葡萄穗霉）。环境暴露可能是IPH的危险因素，但目前未有相关研究表示其与IPH确切关联。

唐氏综合征：唐氏综合征可能是发生IPH的易感因素，合并唐氏综合征的IPH儿童致死率更高。

▌ 【发病机制】

IPH的主要临床特征是肺泡反复出血，其具体病因尚未完全明确，主要与以下因素相关可能性大。

自身免疫机制异常：目前主流观点认为，IPH肺泡反复出血与免疫机制相关可能性大，自身免疫异常可能在IPH的发病机制中起了一定的作用，但其具体机制尚未明确。虽然在部分患者血浆中发现了免疫复合物，但对其肺组织进行免疫组化检查时，并未找到免疫复合物沉积。

摄入蛋白质抗原：较多IPH儿童血液中存在抗牛奶蛋白抗体，提示IPH可能与牛奶蛋白的超敏反应相关。此外，较多IPH患者同时存在Lane-Hamilton综合征，当IPH患者采取无麸质饮食后可缓解其肺部症状。

铁代谢：肺泡内的巨噬细胞对红细胞的降解能力及对血红蛋白铁的再处理能力相对较弱，过多的游离铁在肺组织中蓄积，诱导形成高毒性羟自由基，最终导致细胞坏死和组织重塑伴肺纤维化。肺泡内的铁蓄积，刺激巨噬细胞产生铁蛋白，结合游离铁的铁蛋白被加工成含铁血黄素复合物，该复合物又可刺激产生更多的铁蛋白，导致血清中铁蛋白水平升高。

▌ 【临床表现】

儿童IPH的典型症状包括贫血、咯血和弥漫性肺浸润，但在儿童中，不能解释的轻至重度缺铁性贫血可能是其唯一的早期表现，大多数患儿缺乏呼吸道症状，部分严重病例可出现呼吸急促或呼吸困难。肺部可无阳性体征，亦可闻及呼吸音减弱，或呈支气管呼吸音，少数可闻及干、湿罗音或喘鸣音。临床上可分为三期：急性出血期、慢性反复发作期、静止期或后遗症期。

肺出血后可能出现大量的网织红细胞，类似于溶血性贫血；但针对溶血的特异性检测呈阴性。当患儿吞下血痰后，大便潜血可呈阳性，但却无消化道出血依据。

▌ 【实验室检查】

目前对于IPH尚无特异性的血清学指标。失血常导致缺铁性小细胞低色素性贫血，网织红细胞比例升高。典型的骨髓象为增生性红细胞生成和髓内铁储存降低。

急性肺出血时，胸片可见磨玻璃状及云絮状阴影；胸部CT上可见磨玻璃样影，以中下肺野明显，可伴有支气管充气征，以及肺间质内含铁血黄素沉积导致的小叶间隔增厚。慢性病程患者可见蜂窝样囊肿。

痰液检查的敏感性较低，部分儿童无痰，且诱导痰排出有加剧出血的潜在风险，目前不建议常规进行该项检查。

大部分患者都需要完善纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液细胞分类计数以含铁血黄素的肺泡巨噬细胞为主。

▌ 【诊断】

IPH是一种排他性疾病，弥漫性肺泡出血是诊断IPH的前提。此外，常需具有以下典型的临床特征：①咯血、呕血或胃液中有陈旧性血液；②小细胞低色素性贫血；③胸片或胸部CT见弥漫性片絮样或磨玻璃样阴影。

胃液、痰液的检出阳性率及敏感性均较低，目前多采用支气管肺泡灌洗液中找到大量肺含铁血黄素细胞来确立肺泡出血的诊断。确立肺泡出血后，仍需排除如自身免疫性疾病，血液系统疾病，肺结核、支气管扩张等其他相关疾病。

临床上如果遇到以下情况，需要联想到此病：①患儿反复出现的不能解释的缺铁性贫血，有或无伴呼吸道症状如咳嗽、咯血等；②胸片见云絮状影或弥散性点状影，以肺炎不能完全解释时应高度怀疑本病。

PS：细心的读者估计已经发现了，小明的贫血呈正细胞低色素性贫血，当急性失血与缺铁并存时，笔者认为，IPH的诊断并不需要拘泥于小细胞低色素性贫血。

▌ 【治疗】

（1）糖皮质激素是治疗急性肺泡出血的主要治疗手段，可明显改善患儿的症状，目前仍是治疗IPH的首选药物。研究表明，全身性糖皮质激素可降低急性肺泡出血导致的并发症的发生率及死亡率。

• 对于肺泡出血急性发作而不伴呼吸衰竭，国外专家建议[1]：泼尼松的初始剂量为0.5-0.75mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d），持续诱导治疗直至肺出血得到控制，通常需要大约1-2月时间，然后逐渐减少泼尼松的剂量，每2周减少5mg，最后以10-15mg/d维持治疗。

• 对于重度肺泡出血导致呼吸衰竭的儿童，国外专家建议[1]：大剂量糖皮质激素联合另一种免疫抑制剂治疗。可静脉使用甲泼尼龙（20mg/kg·d）冲击治疗。患者病情稳定后可改口服糖皮质激素，泼尼松0.5-1mg/（kg·d），并逐渐减量至维持剂量。

（2）对激素治疗效果不佳、激素依赖或肺功能持续下降者可考虑联合使用免疫抑制剂治疗，但长期应用时必须密切观察其副作用，如骨髓抑制及合并感染，肝肾功能损害及对视网膜的影响等。

（3）IPH所致的急性肺泡出血患者初始大多接受经验性抗生素治疗，直至明确排除感染。

（4）除急性发作期外，可试用活血化瘀及提高免疫功能的中药。

参考文献：

[1]UpToDate临床顾问

[2]胡亚美，江载芳，申昆玲等.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015:1316-1320.

[3]桂永浩，薛辛东，杜立中等.儿科学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2020:235-238.

来源：医学界儿科频道

作者：梧桐

责编：郑华菊

校对：臧恒佳

制版：薛娇