【原】高血压脑出血的手术治疗

高血压脑出血是临床的常见病和多发病。根据流行病学调查，2012—2015 年我国成年居民高血压患病率约为 27.9%，我国高血压脑出血的发病率为0.6 ～ 80.7/10 万人，占全部脑卒中发病率的 21% ～48%，死亡率居脑血管病的首位。

     长期不予控制的高血压可以导致脑内穿支小动脉血管壁发生玻璃样或纤维素样变性，使其弹性和强度降低而形成粟粒样微小动脉瘤，在血压急剧升高的情况下导致破裂出血。

      高血压脑出血好发于冬春季（也就是气温变化较大的季节），尤其是骤然降温，由于寒冷，周围血管收缩，血压增高，导致脑血管破裂出血。

目前，高血压脑出血的治疗方法主要分为药物保守治疗和外科手术治疗。国际脑出血外科手术试验（STICH）及其Ⅱ期试验（STICHⅡ）均未证实高血压脑出血患者可以从外科手术中获益，但上述临床研究排除存在脑疝风险的患者，药物保守治疗组有>20%的患者因病情恶化交叉行外科手术治疗，使研究结果存在偏倚，限制其临床推广应用。

外科手术清除颅内血肿，可以解除血肿占位效应，改善周围脑组织缺氧缺血情况，还可以减少血肿分解吸收时产生的毒性物质，进而减少继发性脑组织损害，这是高血压脑出血外科手术治疗的理论基础。有效清除颅内血肿，降低颅内压，防止脑疝形成；彻底止血，避免血肿不断扩大和压迫，从而最大限度地减少对重要脑区和神经纤维束的损害，是高血压脑出血外科手术治疗的主要技术要求。

高血压脑出血患者根据出血量大小、出血部位、肿有无破入脑室系统、是否合并脑积水、意识水平及全身状况等因素， 可以采取保守治疗或手术治疗。

因此，高血压脑出血手术治疗的意义主要在于：①清除血肿，减轻脑出血及其周围脑水肿的占位效应，降低颅内压；消除了血肿降解产物对脑组织的进一步损害；②血肿腔发现出血点并止血，预防再出血；③缓解或改善急性脑积水；④清除脑室系统血肿，预防慢性脑积水形成；⑤解除血肿压迫，为神经功能的进一步康复创造条件。

目前关于高血压脑出血的手术方案多为开颅血肿清除加去大骨瓣减压、血肿穿刺置管引流术、神经内镜下血肿清除术及各种导航引导下内镜血肿清除术，不同手术方式均有其适应症。高血压脑出血的手术方式总体上可以分为骨瓣开颅手术和钻孔微创手术两种基本类型。目前一般认为，大脑血肿＞ 30ml、 小脑血肿＞15ml、血肿破入脑室引起明显脑积水是神经外科手术干预的基本指征。

幕上开颅血肿清除加去骨瓣减压术， 一般适合血肿大、脑疝并有瞳孔散大的患者。该手术创伤大，点是颅内减压迅速、 充分。

对于合并脑疝的高血压脑出血患者尽早开颅清除血肿还是最重要的治疗方案。幕上小骨窗开颅血肿清除术，一般适合血肿较大、有意识障碍，但瞳孔大小正常的患者；优点是创伤相对小，颅内减压迅速，便于血肿腔止血。

幕下开颅血肿清除术，一般适合小脑出血量＞5ml 或脑桥出血量较大的患者。

小脑出血患者意识障碍有时可能不明显，手术的目的主要是清除较大血肿，预防枕骨大孔疝和继发脑积水。

对于脑干出血，掌握适应证并进行血肿清除，可使患者达到部分生活自理。

高血压脑出血的微创治疗方法包括立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸术、微创血肿碎吸抽吸术和脑室镜血肿清除术。立体定向血肿腔穿刺置管血肿抽吸术适合意识相对清楚、血肿相对稳定的患者，部分患者需要注入尿激酶溶解血肿。优点是创伤小，缺点是血肿减压相对缓慢。 

侧脑室外引流术适合脑室血肿铸型较重或出血引起继发性脑积水的患者，部分患者需要注入尿激酶溶解血肿。该手术为姑息性手术，缺点是引流管留置时间不能太长，容易引起脑室感染和拔管后脑积水复发。侧脑室或多脑室血肿铸型较严重是脑室镜血肿清除的最佳适应证，需同时行透明隔造瘘，优点是减压迅速，缺点是血肿腔内止血困难。

原发或继发性脑室铸形是高血压脑出血预后不良的独立危险因素，脑室外引流必要时可联合腰大池置管引流尽快清除脑室出血。

高血压脑出血的手术疗效与术者对手术适应证的把握及手术术式的选择密切相关。作为神经外科医生，只有全面掌握了上述手术方式，才能做到对高血压脑出血的外科治疗游刃有余。

每一位神经外科医生要尽可能根据患者手术适应证和个人掌握的手术技能，合理而谨慎的制订具体手术方案，才能达到更好的手术效果。

近些年来，高血压脑出血的手术设备和手术方式在不断地发展。

除脑疝患者，绝大部分中等量高血压脑出血手术可以采用微创手术方式进行治疗，微创血肿穿刺和微创脑室镜手术是目前微创技术的主要手术方式，具有创伤小、费用低、效果好和恢复快的优势。

高血压脑出血患者的预后取决于患者术前意识状态、出血量、出血部位、手术时机及是否有合并症。术前意识障碍越重，预后越差；出血量愈大，部位愈深，疗效愈差；早期手术，疗效较好；高龄且合并心肺肾等多种内科疾患者疗效差；术后伴多种并发症者预后差。

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！