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一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示,中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后28d、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为:16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多的数据表明:动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,占所有脑卒中的5%～10%。蛛网膜下腔出血分为自发性和继发性,而在临床上自发性蛛网膜下腔出血较常见。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,而颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血更常见,占50%～58%。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。 自发性蛛网膜下腔出血绝大多数病例为突然起病, 发病前常有明显的诱因, 如用力、情绪激动、剧烈运动等。最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐, 不同程度的意识障碍, 其次是抽搐、精神症状及偏瘫等。体征方面最主要的是脑膜刺激征；颈项强直, Kernig征及Brudzinski征阳性。脑神经中以一侧动眼神经麻痹最常见,提示该侧有颅内动脉瘤的可能。 眼底检查可见玻璃体膜下出血及眼底视乳头水肿及出血，前者的出现常具有特征性意义。外伤性蛛网膜下腔出血有明显的头部外伤史，常伴有不同程度的颅脑损伤，导致轻重不等的神经系统症状，故蛛网膜下腔出血的典型临床表现常被掩盖。 自发性蛛网膜下腔出血约占急性脑血管疾病的10%～15%, 仅次于脑梗死及脑出血。30%～50%的自发性蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉瘤破裂所致。脑血管畸形及高血压动脉硬化血管破裂次之, 约占21%, 在脑血管畸形中，以脑血管畸形最常见。出血可发生于任何年龄, 脑血管畸形破裂多在青少年，颅内动脉瘤破裂多发生在中老年，高血压动脉硬化出血以老年人多见。无明显性别差异。 颅内动脉瘤是指颅内动脉管腔的局限性异常扩张、膨出,好发于颅底动脉分叉处,即血管壁遭受血流冲击力作用最大的部位,多见于Willis动脉环及其主要分支上,具有自发性破裂出血的倾向。 其他较少见的原因有:颅内肿瘤、烟雾病、血液病、血管炎、颅内静脉及硬膜窦血栓形成、脑炎及脑膜炎、抗凝治疗的并发症及脊髓血管畸形等出血。外伤性蛛网膜下腔出血的病因为颅脑外伤、产伤、神经外科手术等。 血液流入蛛网膜下腔与脑脊液混合，相关部位脑表面及脑底部呈紫红色。如果大量出血，脑表面常可见薄层凝血块，而且血液可进入脑室，阻塞静脉回流，引起脑积水、脑水肿、甚至形成脑疝。随着时间的推移, 大量红细胞溶解, 释放出含铁血黄素，使邻近脑灰质、软脑膜呈铁锈色，同时可见不同程度的蛛网膜局部粘连。由于血液的直接刺激或血细胞破坏后释放出血管痉挛物质，使局部脑血管痉挛导致该动脉分布区的脑缺血、梗死。 临床对怀疑为蛛网膜下腔出血者首选CT检查, 是因为CT扫描时间短, 易观察、抢救患者, 有特征性的脑沟、脑池积血的高密度阴影, 快速而准确。 磁共振（MRI）对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断起着重要作用。能对颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病及颅内肿瘤等做出正确的诊断, 尤其对前两者, 其诊断价值明显优于CT。“流空信号”是MRI诊断脑动脉瘤及脑血管畸形的主要征象。脑血管畸形在T1WI和T2WI上表现为低信号的不同形状的“流空信号簇”。此为脑血管畸形最主要的直接征象, 常伴有病灶内和 ( 或) 病灶附近不同时期的血肿。脑血管畸形的引流静脉由于血流缓慢, T1WI上表现为低信号, T2WI上则表现为高信号。动脉瘤在T1WI和T2WI上呈结节状“流空信号”, 可伴有瘤周灶性小血肿。动脉瘤内血栓形成后, 可表现为混杂信号。烟雾病在, T1WI和T2WI上表现为双侧基底核区条状、点状低信号或无信号异常血管网, 具有“流空信号”的一侧或双侧大脑中动脉主干变窄或闭塞。 数字减影血管造影（DSA）是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法, 是20世纪70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查技术。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前, 首先进行第1次成像, 并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后, 再次成像并转换成数字信号。两次数字相减, 消除相同的信号, 得到一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像, 更清晰和直观, 亦能显示精细的血管结构。 |
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