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对于脑出血患者而言，颅内压升高是导致死亡的重要原因。临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，用于降低颅内压的药物目前主要是甘露醇和高张盐水两种，脱水过程中需监测患者的尿量及水电解质平衡情况。 脑出血患者的血压管理应当在防止再发出血和保证大脑血供中找寻平衡，人们对于管理策略的认识过程在逐步进展。当急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压＞180mmHg时，可调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。 自发性脑干出血对脑干实质的撕裂、血肿急性膨胀增大挤压脑干的轴向扭曲和纵向移位等，这些原发性脑干损伤，是由于出血本身造成的，很大程度上影响疾病的转归。血肿压迫阻塞脑脊液循环通路，血肿分解代谢产物的毒性物质引起脑干水肿和缺血，出现颅内压增高，甚至脑疝。 目前临床上对于脑干出血多采用内科保守治疗，虽有手术清除血肿成功的案例，但由于脑干结构复杂，手术难度大，故不能普及。 脑干出血后，血肿或脑干水肿可直接压迫脑干的生命中枢而导致病情恶化。血肿的存在是诸多环节的起始因素，早期清除血肿是阻断一系列继发性病理损害的重要步骤。手术治疗应遵循微创的原则，即以最小的创伤达到最佳的手术效果。 目前，脑干出血的手术治疗方法有: 显微开颅手术清除血肿、CT 导引下立体定向手术以及神经导航下的钻孔引流手术等。对于脑干出血破入脑室者，可根据病情采用单侧或双侧脑室外引流术，结合侧脑室注入尿激酶，促进残血溶解吸收，解除梗阻的脑脊液循环。 手术治疗应遵循微创的原则，即以最小的创伤达到最佳的手术效果。下述情况可考虑行手术治疗：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3 以上，神经功能障碍严重或进行性加重；(2)保守治疗效果不佳，病情逐渐恶化；(3)血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室，有脑室系统受阻表现；(4)临床表现为中度及以上的昏迷，GCS＜ 8 分。
出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻；(2)无意识障碍，或意识障碍重达深昏迷；(3)双侧瞳孔散大固定；(4)生命体征紊乱；(6)有其它手术相对禁忌 。 对于手术时机的选择，一般认为越早手术，疗效越好。如果出血已经超过 3d，效果就很不好，脑干出血后造成的脑干水肿已经很明显了，因此这时候做手术会加重脑干水肿，手术效果肯定也不好。高龄患者（＞70 岁）、正在进行口服抗凝治疗的病例也不是手术很好的适应证，不太适合做脑干血肿的手术。
手术入路的选择是决定手术成功的关键，根据血肿类型选择不同的手术入路，其原则是：(1)手术路径最短：应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选；(2)脑干损伤最小：对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的；(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿；(4)易于解除脑积水及颅内高压；(5)其它神经毁损最小。依据上述原则，故可以采用桥小脑角入路、小脑蚓部四脑室底入路、颞上中回入路、颞下天幕切开入路等。 采用颞中上回入路适用于血肿已经位于丘脑及基底节，由此破入中脑型，该入路能同时清除血肿又能打通脑脊液循环通路，采用该入路彻底清除血肿，同时沿血肿破溃方向清除脑干内的血肿，可以有效避免增加脑干的创伤。 对于中脑型、中脑桥脑型采用颞下入路，在中脑或桥脑外侧脑组织最薄的地方纵形切开脑干，或血肿破溃的脑干表面切开。桥脑出血为主采用桥小脑角入路或四脑室底入路，桥脑延脑型、桥脑小脑型，通过清除小脑血肿后，沿血肿腔进入桥脑，达到清除桥脑血肿的目的 。 手术操作要点：①术前可行侧脑室额角或枕角外引流术；②术中尽量避开功能区，减少组织牵拉，注意保护血管，避免术后血管痉挛；③吸除血肿时，操作需缓慢、轻柔; ④脑干活动性出血时，以压迫止血为主，不宜电凝。如需电凝止血，应使用小功率、快速、精确电凝，同时冲水降温，减少热效应对脑干的损伤; ⑤术中清除血肿后要保持导水管、侧孔、正中孔通畅；⑥酌情清除血凝块，避免损伤周围组织; ⑦术中可运用脑神经电生理监测等。 总之，目前自发性脑干出血的手术治疗仍在探索阶段，其次，脑干出血与脑干肿瘤不同，脑干出血疾病本身死亡率高，致残率高，故此部位的手术风险同样高，手术致残率较高，死亡率较高，故在手术前需要与医生做好充分的沟通，尤其是预后，预后，预后。 |
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