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你不一定要点蓝字关注我的 神经外科是医学中最年轻同时也是最复杂的一门学科，由于脑功能的复杂性和重要性, 要求神经外科手术必须定位准确，操作精细。 上世纪60年代，随着手术显微镜的应用而进入现代神经外科时代；70年代划时代的发明-电子计算机X线体层扫描 (CT) ，80年代磁共振成像 (MRI) 技术的临床应用，解决了神经外科准确定位颅内病变的难题，90年代，随着微创理念和微创技术的发展而进入微创神经外科时代。2015年1月20日，美国总统奥巴马提出了“精准医学计划”，世界各国也随之展开多项精准医学的研究，神经外科学亦在迈向精准。近年，电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）技术的发展，人类脑网络图谱计划、人类连接组项目和大脑计划等多项脑计划的进行，为精准神经外科学奠定了基础；分子影像技术、立体定向导航技术、手术机器人、虚拟现实/增强现实技术等新兴技术的出现，神经系统肿瘤的分子分型更新，肿瘤和非肿瘤疾病的治疗进展，为精准神经外科学的建立提供了可能。 美国前总统奥巴马宣布在美国实施“精准医疗计划”；两个月后，中国版“精准医疗计划”出台，计划投入600亿元；2016年初发布的“十三五”规划纲要，将精准医疗纳入其中；到如今，精准医学重大专项成功立项，60多个科研项目相继落地。
随着科学技术的进步及医疗条件的改善，神经外科的发展经历了四大发展阶段，分别为大体神经外科、显微神经外科、微创神经外科及精准神经外科。而精准神经外科的标志以术中高场强 (磁场强度大于等于1.5 T) 磁共振为代表的临床新技术广泛应用于神经外科临床，大大提高了脑肿瘤尤其功能区部位肿瘤的手术全切率，而显著降低了术后失语、偏瘫等严重并发症，使临床疗效明显提高。 精准的神经系统解剖学定位是神经外科学的基础。CT、MRI技术可以非入侵地描绘脑的解剖学结构，极大地促进了神经外科学的发展。近年，CT、MRI技术的发展缩短了成像扫描时间，提升了扫描质量，更为精准地描述人体的脑解剖结构，在各类神经系统疾病的诊断中起着举足轻重的作用。此外，由MRI衍生的灌注加权成像（PWI）和弥散加权成像（DWI）可描述脑血管结构、血脑屏障通透性，在肿瘤和非肿瘤疾病中也有着广泛应用。 对于低级别胶质瘤，如果术中肿瘤残留，将有可能导致未来肿瘤的复发和肿瘤的恶变, 失去最佳的“治愈”此类肿瘤的机会， 因此，要求精细准确地尽量全切除肿瘤。在此前提下，术中影像，尤其是术中高场强磁共振至关重要。借助于术中磁共振系统，可以在术中及时发现残留肿瘤并予以切除。目前已有多个报道指出，通过对比术中磁共振影像，发现在手术中约有30%的病例在主刀医师认为肿瘤全切时， 影像学证据提示仍有肿瘤残留。
对于低级别胶质瘤手术，术中成像是一个很好的术中即时质量控制手段，对于最大化切除肿瘤，延长患者生存期很有帮助。那么，对于高级别胶质瘤的手术治疗，术中磁共振是否有其实用价值?既往有观点认为，理论上来说，即使是影像学上已全切除了高级别胶质瘤，在肿瘤周边的水肿带，也已经有肿瘤细胞浸润，无法避免肿瘤的复发，因此，术中成像对高级别胶质瘤的手术治疗并无价值。但是，从临床使用经验来看，术中磁共振对高级别胶质瘤的手术治疗仍然很有帮助, 只是其目的与低级别胶质瘤手术不同。高级别胶质瘤手术时,，主要希望借助于术中磁共振和功能神经导航系统来避免脑重要功能结构的损伤。 精准医学将以肿瘤系统疾病为切入点，随着分子、基因组、细胞、临床、行为、生理、环境参数的测量和分析，最终应用到其他疾病。在新进技术的开发和最新研究成果的协助下，神经外科学亦在一步步迈向精准。精准的解剖学定位是神经外科迈向精准的基础，精准的脑功能定位、精准手术给了神经外科学精准的可能，肿瘤和非肿瘤疾病的精准诊疗则是精准神经外科学的重要展现。 除了技术的发展和诊疗水平的提升，精准神经外科学的实现也有赖于神经外科医师、患者在思想和理念上的转变。医师需要跳出经验医学的老路，通过精准的手段为患者提供精准的诊疗；而患者则需要信任和配合医师，完成精准医疗的过程。精准神经外科学无法仅通过单种技术、单个科室实现，而是需要多种技术的共同应用和各专科的相互协作。多学科团队协作（multiple disciplinary team，MDT）模式既是解决疑难杂症的首选方式，也是实施精准医学的必由之路。神经外科学迈向精准带给了患者更多获益，但“精准”并不是终点。随着新技术的涌现、数据采集和分析的加强，神经外科终将从精准神经外科走向个体化的神经外科。 维奈·普拉萨德在俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所工作，他对美国MD安德森癌症中心登记的2600名癌症患者，以及美国国立癌症研究所登记的795名癌症患者的病理进行了研究，发现前一组只有6.4％的患者能从精准医疗中获益，后一组只有2％的患者能获得疗效。他在刊发于《自然》杂志上的论文中提到，精准肿瘤治疗的前景很不乐观，最好的结果是在一小部分病人中看到短暂的病情缓解。维奈·普拉萨德认为，“精准医疗还没有展示功效，或许未来永远都不会。” 加拿大安大略多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的坦诺克和赫克曼，发表于《新英格兰医学》上的论文显示：目前为止，几个大型临床实验显示，经过测序等分子诊断分析，大概有30％－50％的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变；因为能用的药物有限，只有3％－13％的病人能够找到“精准”的药物；即使使用上了配对的药物，也只有30％的病人有疗效。 中国医学科学院放射医学研究所、辐射防护与药物研究室原主任王晨光接受《财经》记者采访时表示，肿瘤的精准医疗还没给患者带来较大的好处，这是现实，“就算患者做了全基因检测，医生知道了哪些基因发生了突变，但如果没有相应的靶向药物，临床上就没办法进行治疗”。 国家精准医疗战略专家委员会负责人、中国工程院院士詹启敏看来，精准医学是通过综合的技术手段，包括组学分析、分子检测、分子影像、分子病理，以及大数据分析等，帮助临床选择药物反应良好的病人（包括放化疗）。比如，精准医疗可以在生殖医学中排除遗传性疾病，帮助胚胎移植；帮助耳聋基因筛查；帮助产前诊断；帮助选择耐药菌的用药；帮助和指导许多临床用药的准确性和安全性等等，“精准医学不仅仅是靶向治疗”。 自中国推出精准医疗计划以来，数百家一哄而上的公司打着精准医疗的名号，却只是做基因测序，没有其他核心技术。给一些医疗机构与基因检测公司以可趁之机，“有些医生开方子，通过医院的肿瘤科、检验科、病理科等，与公司合作做检测，收入分成，而患者的收益并未超过传统分子诊断”。 精准医疗的“泡沫”肯定是坏事，尤其是对患者，本身肿瘤患者经受了很多经济上的负担，再让他们做没有用的测序，是不负责任的。 参考文献 [1]许百男,陈晓雷.精准神经外科:高科技时代的神经外科新理念[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(06):481-483. [1]吴劲松, 毛颖, 姚成军, 等.术中磁共振影像神经导航治疗脑胶质瘤的临床初步应用 (附61例分析) [J].中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12 (3) :105-109. [3]庄冬晓, 毛颖, 吴劲松, 等.术中磁共振影像神经导航手术的临床初步应用[J].中国临床神经科学, 2007, 15 (3) :248-252. [4]Obama’s Precision Medicine Initiative： Paying ForPrecision Drugs Is The Challenge |
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