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由于大脑丰富的血液及营养主要供应源是颈动脉系统（颅内外动脉），所以颈动脉系统的病理性改变直接影响了大脑的血流动力学。其中，缺血性脑梗死最突出、最常见的原因是动脉粥样硬化。 在临床工作中，应尽早检查高危人群的颅内外动脉，做好防治工作，根据检查结果决定是否采取定期观察、控制饮食、药物治疗或手术治疗。因此，早期应用影像学检查方法，对颅内外动脉粥样硬化导致的缺血性脑梗死的临床诊断与治疗具有重要意义。
颅内外动脉粥样硬化的诊断标准不是独立的，需综合分析，主要包括危险因素、临床表现及可靠的辅助检查等。在临床工作中，公认且最可靠的辅助方法是影像学检查。目前，其检查方法主要包括数字减影血管造影（DSA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、二维灰阶超声、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色多普勒（TCCD）、增强型血流显像（e-Flow）等。上述检查方法均可显示颅内外血管的病变情况，在临床已广泛使用，但各有其优缺点。
一、DSA DSA是脑血管成像的金标准。DSA运用DSA技术，去除了干扰结构（骨骼、软组织等），注射造影剂后可在图像上清晰、实时地显示颅内外动脉的解剖学结构，从而为临床诊断动脉狭窄提供可靠依据。但DSA是侵入性血管成像技术，其属于有创性检查，且设备要求高、检查费用高、损伤程度大，部分患者不能耐受造影剂，所以患者依从性差。
同时，因DSA着重于解剖形态辨别，无法探查血管壁内中膜的厚度、斑块形态及内部回声等，故无法评估斑块的稳定性。在DSA检查后期，患者即使没有明显的神经系统并发症，也可能由于微小栓子的脱落导致无症状性脑梗死的发生。因此，DSA不作为常规影像学检查技术，以对颅内外动脉的狭窄程度进行评估。 二、CTA CTA是利用CT三维成像功能在造影剂的衬托下快速清晰地显示颅内外动脉的三维空间结构，直观地显示颅内外动脉的狭窄情况，间接地反映动脉粥样硬化的程度，具有检查时间短、扫描速度快、检查费用低、创伤性小等优点。 CTA可同时对心血管、颅内外动脉进行评估，被视为现阶段临床工作中颅内外动脉检查的金标准。但它无法准确地分析血流动力学变化，且由于图像处理过程中部分血管信息丢失、误判或因局部钙化或金属的影响，而不能准确估量真实的管腔狭窄程度。 三、MRA MRA是非侵入性血管成像技术，包括增强MRA和三维时间飞跃法MRA。其以增强相关血流信号为基础，可以得到多个角度的图像。增强MRA能更好地显示血流方向发生变化区域的解剖结构，但对小血管显示不理想；三维时间飞跃法MRA反映的是血液流动情况，但不能如实反映血管的实际狭窄情况。 与DSA相比，MRA具有无创性；而与CTA相比，MRA避免了电离辐射和碘化对比曝光，但它存在运动伪影、磁场变化的问题，无法区分血管重度狭窄和完全闭塞。同时，MRA扫描时间长，依从性差，图像质量易受呼吸、心脏搏动等干扰，且幽闭恐惧症、病情危重及体内有金属异物者不能使用。 四、二维灰阶超声 二维灰阶超声以其高分辨率可直观地显示血管壁内中膜厚度，血管内斑块的部位、大小、形态、内部回声等，而彩色多普勒超声血流显像运用血流动力学原理可准确快速的分析血流信号及血流频谱，对判断颅外动脉狭窄或闭塞具有重要意义。但彩色多普勒超声血流显像难以显示斑块内新生血管，仅能常规评估斑块的稳定性，无法准确地评价斑块的稳定性，故常用于筛查颈动脉内中膜是否增厚和是否形成斑块。 此外，定期对脑血管病高危人群进行健康检查，有助于早期发现动脉粥样硬化，以便早期预防、早期治疗，从而显著降低缺血性脑梗死的患病率。虽然超声造影对动脉粥样硬化斑块内新生血管的检测具有其独特优势，但超声造影剂成本相对较高，稳定性相对较弱，目前多用于动物实验研究，其成熟应用于临床仍需进一步努力。 五、TCD TCD在临床工作中主要应用于颅内动脉的检查，是一种借助脉冲多普勒技术评价脑血流动力学的重要检查方法。它对受检者颞骨的厚度有限制，对检查者的经验、操作技术及理论知识要求较高，且无法直观地显示颅内动脉的管腔及血流情况，仅能依靠检查者的经验采取常规的深度分析血流频谱，进而判断颅内动脉的病变情况。 目前，国内缺乏统一的TCD诊断标准和相应的血管狭窄分级量化标准。脑阻抗血流图是一种与TCD性质类似的无创性脑血管功能检查方法，其仅能反映区域性的血流情况，不能测定单支血管或血管的某个节段，精确度也不及TCD，但其成本费用低，操作相对简便，故基层医院常用于大规模体检、筛查是否患有脑血管疾病。 六、TCCD TCCD是二维声像图和彩色多普勒频谱图有机结合的检查，是目前广泛应用于临床的无创性检查技术，其穿透力高，可穿经颅骨较薄的部分或天然孔道显示颅底动脉环附近的颅内动脉；实时观察颅内各主要动脉的位置、走行、血流动力学变化，适当调节取样容积的位置，进行角度校正，从而为认识颅内血管的生理性及病理性变化提供了可能。 TCCD具有无辐射、费用低、重复性强等优点。研究者认为，虽然TCCD、TCD均受限于受检者颅骨的厚度，但在测量颅内动脉血流速度及显示脑实质情况方面，TCCD较TCD更具优势，其能真实地反映颅内动脉的实际病变情况，对临床选择治疗方案和预后的疗效判断具有重要意义。然而，TCCD需要操作者具有更扎实的理论知识和更熟练的操作技能，故TCCD能否在今后的临床工作中完全或某一方面取代TCD，还需进一步考察。 七、e-Flow e-Flow是一种采用先进的复合脉冲发射及宽带接收的全新血流显像技术，可有效减少“溢出”及杂波，对微小血管检测具有较好的敏感性、特异性。目前，e-Flow检查技术主要用于胎儿先天性心脏病、体表微循环和浅表器官肿瘤内微血管显像等方面的研究。其试验效果较为理想，但技术存在局限性，且相关研究仍较少。 DSA、CTA、MRA三种影像学检查方法主要根据血管壁的形态改变或病变动脉所支配的脑组织缺血改变反映病变动脉的实际情况，评价颅内、外动脉粥样硬化的病变程度，具有较高的准确性及特异性，但三者的共同不足之处是无法显示病变部位的血流动力学改变，且早期颅内动脉粥样硬化时其结果往往为阴性。而二维灰阶超声是诊断早期动脉粥样硬化的标准，为临床制订治疗方案和改善预后争取了宝贵的时间。 |
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