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椎管内肿瘤是一种神经系统高发性疾病，多以髓外硬膜下肿瘤特征表现，占中枢神经肿瘤性疾病10%以上，其中神经鞘瘤和脊膜瘤是较为常见的病症类型。椎管内肿瘤的临床症状主要以神经痛、运动及感知障碍等为主，对患者生活质量造成严重不良影响，给社会和家庭带来了极大负担。 髓外硬膜下肿瘤是脊柱神经外科常见的肿瘤，绝大部分为良性肿瘤，大约占椎管内肿瘤的一半以上，以神经鞘瘤和脊膜瘤多见。脊髓压迫症是这一类肿瘤的典型表现，患者常因首发症状为根痛前来就诊，查体可发现感觉运动障碍。其治疗的关键是手术充分解除压迫，尽可能全切，避免复发。 椎管内肿瘤的药物保守治疗目前尚不能取得理想成效，手术治疗是主要临床选择, 其中全椎板手术应用较多，但此治疗方式手术损伤较大，尤其对脊柱结构影响严重，对脊柱后柱解剖完整性、脊柱局部瘢痕粘连以及脊柱稳定性等都极为不利，远期疗效评价不高。 手术过程 患者行全身麻醉, 取俯卧位, 让患者的头部过度屈伸并固定好, 用C形臂X线机的监视镜来定位肿瘤, 取肿瘤后正中纵向切口, 切口边缘与肿瘤直径相差<1.5 cm, 将皮肤、棘突、棘下组织依次切开, 然后借助于椎板牵开器分开椎旁肌, 选用铣刀或椎板咬骨钳将黄韧带以及半椎板除去, 于显微镜下将硬脊膜和蛛网膜纵行切开, 在进行囊内切除减压之后, 将肿瘤和神经脊髓的粘连分离, 在将肿瘤完整切除之后进行彻底止血, 将硬脊膜严密缝合, 最后缝合切口。 半椎板入路显微手术切除椎管内肿瘤特点 近年来髓外硬膜下肿瘤手术的重点倾向于全切肿瘤，最大限度地减少脊髓损伤，保护和恢复神经功能，维护脊柱稳定性。与全椎板入路相比，半椎板切除入路对椎体骨结构的创伤小，对脊柱的稳定性影响较小。随着临床显微技术水平的不断发展，半椎板入路具有快速、创伤小、安全可靠性高，且术后住院时间短等优势，显著提高了患者脊柱的稳定性水平。显微镜下剥离肿瘤时，应严格按照包膜与蛛网膜面之间的蛛网膜间隙进行分离，完整将肿瘤切除或分块肿瘤完全切除，镜下止血确切，能有效规避出血风险，减少神经脊髓副损伤。 与椎管内肿瘤是发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织的原发性或继发性肿瘤的总称，20～50岁是发病高峰年龄段，且男性发病率略高于女性。椎管内肿瘤往往是良性肿瘤，通常为髓外肿瘤,，主要包括脊膜瘤以及神经鞘瘤等，存在不同程度的神经功能障碍, ，手术切除肿瘤是主要临床治疗方式。近年来, 随着微创技术的迅猛发展，肿瘤切除手术治疗成功率有了显著提升，进而对缓解患者的痛苦, 促进患者的康复发挥了积极的医学意义。 临床上既往一般采用全椎板入路显微手术治疗椎管内肿瘤，通过将棘突和棘上韧带等诸多结构进行咬除,，将肿瘤完全暴露在视野下。这一方式很大程度上破坏椎体后部结构，破坏了脊椎的生物学平衡，影响了脊椎的稳定性, 增加了畸形的发生率，也产生一定外观整形美观影响，同时对患者的正常生活和工作产生极为不利的负担。 半椎板入路显微手术治疗椎管内肿瘤，能够在良好的视野下切除肿瘤，将肿瘤完全暴露出来，使得手术医师就可以更快、更准、更精地完成肿瘤切除, 对提升肿瘤切除率、改善手术效果具有重要意义。半椎板显微入路手术能够有效减轻患者脊柱后柱所带来的损伤，使脊柱后柱结构的生理结构完整保留了下来。显微技术的应用对手术入路的精确性意义重大，一定程度上保护了手术过程中的神经损害和器壁刮伤，能够使脊髓神经组织得到保护。
如上图：A:C5~6神经鞘瘤术前矢状位MRI;B:C5~6神经鞘瘤术后矢状位MRI;C:C5~6神经鞘瘤术前与术后轴位MRI;D:C5~6神经鞘瘤术后CT三维重建;E:T11~12神经鞘瘤术前矢状位MRI;F:T11~12神经鞘瘤术后矢状位MRI;G:T11~12神经鞘瘤术前与术后轴位MRI;H:L3~4神经鞘瘤术前矢状位MRI;I:L3~4神经鞘瘤术后矢状位MRI;J:术后CT轴位显示L4部分半椎板保留;K:L3~4神经鞘瘤术后CT三维重建;L:随访MRI显示L3~4无肿瘤复发与脊柱畸形。 传统全椎板切除术式相比，半椎板入路仅牵开分离病灶位置一侧的椎旁肌，棘上韧带、棘间韧带两者都不会受到损伤，并且对侧椎旁肌、韧带保留依然完整。因神经纤维在棘上和棘间韧带分布较多，对腰部肌肉收缩有调节作用，脊柱的细微活动和姿势的维持，棘上、棘间两者负荷分配的协调都依靠其通过神经反射起作用, 并且不引起疲劳, 对脊柱的稳定起积极作用, 故不损伤韧带对病人预后有重要意义，并且仅切除病侧椎板形成骨窗能保留脊柱结构。半椎板入路可最大程度保留脊柱结构，且对脊柱周围的神经肌肉损伤较小，有利于维护脊柱结构的稳定性，避免发生脊柱畸形，可达到与椎板成形复位术相同的疗效。 手术分析体会 (1) 半椎板入路显微手术切除椎管内肿瘤实质是锁孔技术在该领域的实际应用，适合大部分椎管内肿瘤切除治疗。首先大部分髓外肿瘤具有包膜, 其越完整越易分离，我们先沿包膜小心剥离，力度不要作用到脊髓，予以分块肿瘤内切开去除，再逐步全部切除。尤其是哑铃型神经鞘瘤, 需先切除椎管内瘤体，然后以刮匙沿已扩大的椎间孔自囊内刮除，待肿瘤逐渐缩小后再行完全剥除；髓外硬脊膜下脊膜瘤多见于女性胸段, 常广基底附着于硬脊膜，手术时先切除肿瘤附着的硬脊膜内层以阻断其血供，边分离边切除，如是恶性肿瘤应于肿瘤两极放置脑棉片保护，防止污染及复发，最后严密缝合硬脊膜外层。为增加髓内肿瘤切除术操作空间，用高速磨钻磨除棘突基底部部分，而不主张在肿瘤未侵蚀的情况下咬除关节突关节，如关节突切除超过1/3~1/2，颈椎会明显失稳。 (2) 术中高速磨钻可在去除骨质的同时，减少源性脊髓损伤的发生，为保护脊髓和脊神经，可应用超声及神经电生理监护技术。 (3) 多发性占位及连续性多节段的肿瘤病变, 进行半椎板入路一期手术全部切除病灶, 减少了对脊柱稳定性的影响破坏, 避免内固定带来的痛苦和家庭负担, 利于病人预后。
采用半椎板入路显微手术治疗椎管内肿瘤，手术时间短，创伤小，有利于患者脊柱稳定性的维持，并且手术后身体恢复比较快。高速磨钻、超声吸引、神经电生理监护及超声技术在手术中的辅助应用，在很大程度上提升了手术的安全性，大幅度降低了医源性损害的发生率，值得在临床上推广运用。但我们需要注意的是适应症需要严格把控，特别是椎管内大型及部分髓内肿瘤的患者在选择半椎板入路时应谨慎考虑，所以不论选择什么手术方式，应以在不加重脊髓损伤的条件下应尽可能完全切除肿瘤下为前提，对于微创技术的刻意追求也是不妥的。 参考文献 胡永珍, 王殿洪, 李国忠, 等.半椎板入路切除椎管内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2013, 9 (10) :172-173. |
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