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血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。机械瓣膜（二尖瓣或 /主动脉瓣膜）存在明显血栓栓塞和瓣膜功能障碍风险，缺乏恰当的抗凝治疗导致瓣膜血栓(20%) 和脑血栓形成（4%)，因此所有机械性心脏辨膜置换术后的患者都推荐抗凝治疗。通常推荐抗凝要求的国际标准化率2.0～3.0，抗凝时间及强度的临床决策依赖于瓣膜的血栓形成性、置换部位和相关危险因素。一方面，长期口服抗凝治疗相关的出血事件[( 1%～8% )/年]是机械瓣膜患者最常见的并发症，尤其是脑内出血，文献报道抗凝时脑出血的发生率为（0.3%～0.7%)/年，接近40%～60% 的死亡风险；另一方面，自发性脑出血后立即抗凝逆转或中断抗凝治疗可能会导致瓣膜血栓形成(5% )，临床实践中抗凝启动时通常应用低分子肝素，而后逐步过渡到口服抗凝治疗，抗凝恢复后发生再出血或血肿扩大（0.5%)，如何去平衡复发性脑出血和血栓栓塞的风险，对于重启抗凝的时间，强度均缺乏可行的、指导临床决策的随机对照研究。目前还没有关于机械瓣膜患者脑出血后重启抗凝策略的确定性指南。在所有机械性瓣膜置换的颅内出血患者，临床决定必须平衡抗凝逆转和延迟抗凝期间血栓栓塞的风险与早期开始抗凝时血肿扩张或再出血的风险，希望通过循证证据获得重新抗凝的最佳时机：口服华法林抗凝导致脑出血的病死率接近50%。凝血因子II、VII、IX、X需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕妇服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 
颅内自发性出血风险随着患者口服华法林治疗时间和抗凝强度累积而增加，其中最常见颅内自发性出血部位为脑实质内出血。大多数随访患者服用华法林剂量1.5～3 mg/d，维持INR(1.7～2.2) 在较低水平的抗凝似乎并未增加出血事件的发生，且不会出现血栓栓塞等恶性事件。研究认为尽早启动抗凝并导致出血加剧的概率很低，对于人工瓣膜患者，肝素抗凝最早可在 3 d内重新开始，7 d 内可转换为华法林形式的口服抗凝，无需担心出血加剧后血肿扩大、重新开始抗凝治疗的时机应根据与瓣膜相关的特定风险因素和导致出血的潜在原因进行个体化评估，包括患者发生全身性出血的风险因素，如以往颅外部位出血（如胃肠道）和其他风险因素，包括肝肾疾病、高血压、癌症等。复发性出血发生在重新开始抗凝治疗之前，很可能是由于对初始凝血不足的纠正不充分或不可持续造成的，早期血肿的增长是由于初始血肿周围区域的“超早期再出血”，脑出血周围低密度区域存在挤压的血清、富含凝血酶、炎性蛋白和酶，而华法林滞留效应可能延长了血肿扩张发生的时间范围。对于发生在抗凝之后的出血复发, 可能由于未给予确定性止血或止血有效性未得到进一步确认。决定在与抗血栓治疗相关的颅内出血后重新开始抗血栓治疗取决于后续血栓栓塞的风险、复发性颅内出血的风险以及患者的总体疾病状态。当机械心脏瓣膜患者出现抗凝相关的脑出血, 依然面临治疗挑战，尤其是选择恰当的时机重启抗凝，需要有效地平衡脑出血加剧或血栓栓塞的风险。由于缺乏指南和更多的循证医学证据，通常决策来源于既往经验或个体化考虑而制定方案。罗汝斌;杨琦;李立斌．自发性脑出血术后机械性心脏瓣膜患者的抗凝策略．中华急诊医学杂志．2020．029(6)：866-868
中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,华法林抗凝治疗的中国专家共识, 中华内科杂志,2013,52(1):76-82 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南 [J] . 中华医学杂志,2018,98 (36): 2861-2888. 
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