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自发性脑出血发病率、病死率、致残率高，目前对其外科、内科治疗仍存在争议。 
自发性脑出血是指一种颅内血管在病理状态下破裂，导致血肿在脑实质和/或脑室内形成的非创伤性出血，而高血压脑出血是其中的主要原因。 流行病学研究显示，我国的高血压脑出血发病率为50.6/10万～80.7/10万，其发病年龄多数在50岁以上，患者往往有血压控制不佳的病史。 
高血压脑出血最常见的部位在壳核、小脑和脑叶皮层下，而脑干、脑室和丘脑的出血比较少见。尽管目前针对高血压脑出血的外科治疗有所改进，但治疗效果仍不甚理想，多数幸存者治疗之后在感觉和运动功能方面出现了不同程度的缺失，给社会带来了极大的经济负担。因此，医务工作者一直在寻找更加有效的治疗方法。 目前仍没有一种有效治疗方法能够确切改善脑出血的长期功能结局。改善脑出血的预后需要迅速清除血肿、减轻水肿的形成，同时尽可能减少手术带来的脑损伤。微创手术治疗可在早期消除脑内血肿，减轻血肿的占位效应或血液产物对周围组织的细胞毒性作用，可最大限度避免或减轻血肿引起的继发性损伤，对减少脑出血的死亡率、提高疗效有着积极意义。 血肿清除术对于高血压脑出血患者是有积极治疗意义的，不仅可以解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，还可以防止血肿对健康脑组织的毒性作用。目前，外科治疗方法经历了开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿清除术和神经内镜下血肿清除术的发展。 然而在过去的几十年中，微创手术治疗脑出血的相关临床试验结果仍有争议。根据美国心脏/中风协会关于自发性脑出血的治疗指南，微创手术被归类为Ⅱ b 级推荐、B 级证据，即使用或不使用溶栓剂的立体定向或内镜下行微创血肿清除手术的有效性仍待确定。微创手术联合 rt-PA 治疗脑出血（MISTIE）试验方案于 2008 年首次报告，其第 2 期试验 MISTIE结果在 2016 年报道MISTIE Ⅱ期临床试验是一项多中心、随机对照、开放标签的临床研究，其随机分为微创手术+rt-PA 治疗组（手术组）或内科药物治疗组；该试验发现，与内科药物治疗组相比，手术组患者治疗 4 d 后的血肿清除体积显著提高，住院时间显著缩短，住院费用降低，患者在第 180 天时功能结局显著改善，在随访 1 年的患者中改良 Rankin 评分（modified Rankin Scale，mRS）>3 分的患者减少了 14%，出现良好功能转归，然而手术组 72 h 再出血率较内科药物治疗组明显更高。此外，研究还发现增加血肿清除率可导致血肿周围水肿成比例减少。MISTIE Ⅱ有其局限性，如样本量较小，但其结果对指导后续大型规范的试验仍有意义，推动了第 3 期试验的开展。 MISTIE Ⅲ研究的结果于 2019 年发表，主要结果表明在随访 1 年的两组患者中mRS 在 0～ 3 分的比例没有统计学差异，微创手术治疗并不能改善脑出血患者的功能预后，但也有结果显示 MISTIE 组只有 58% 的患者达到了手术目标（血块大小≤15 mL），而在达到手术目标的患者中，神经功能有显著改善。MISTIE 组相较对照组全因死亡率显著降低，尽管有人认为该结果可能是由于统计的偶然性。该试验的亚组分析显示，良好的神经功能结局与最终血肿体积减少 15 mL 或 70%以上有关，低于 15 mL 后每减少 1 mL，神经功能恢复良好的几率增加 10%。血肿清除越多，患者神经功能改善越明显。MISTIE 试验的结论是目前 MISTIE 微创手术不能明确改善功能预后。而考虑到 MISTIE Ⅲ后续结果分析显示良好的神经功能结局与小的残余血肿体积有关，将其与临床实际情况结合，笔者认为清除血肿应以“大血肿变小血肿” 为原则，使残余血肿体积尽可能小，从而显著改善患者功能预后。同时，由于快速清除血肿可导致颅内压骤降，为降低脑出血后血肿清除的“减压伤” ，应逐步清除血肿，梯度分层降低颅内压，尽量维持脑灌注压的稳定。 尽管目前许多临床研究发现微创手术治疗的疗效仍有争议，且尚未有成功证明微创治疗可改善功能结局、降低死亡率的高质量大型临床试验发表，但是微创手术已成为外科治疗脑出血的一种发展趋势和方向，我们对其仍持有支持态度。对于目前已发表的随机对照试验如 MISTIE 试验结果的不理想，我们认为未来开展的临床研究应更加重视试验的质量，加强试验的规范性，继续深入探索，同时随着各种微创外科技术及神经影像学的创新与进步，我们应不断地改善和优化手术措施。 [1] 鲁恩州,孙京先,杨光,赵世光.高血压脑出血的外科规范化治疗新进展[J].中华医学信息导报,2021,36(05):21-21. [2] 杨婧菲, 井洁, 潘超, 唐洲平. 微创手术治疗脑出血的相关研究进展述评. 华西医学, 2021, 36(6): 714-720. 坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！
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