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腰椎穿刺术是通过患者腰椎间隙穿刺硬脊膜到达蛛网膜下腔，从而获取脑脊液达到诊断颅脑病变的目的，是神经系统疾病最常用的诊疗手段。通过对腰椎穿刺术取得的脑脊液进行各种常规、生化和特殊检查，能够诊断和鉴别诊断中枢神经系统疾病，特别是在炎性、出血性、外伤性、免疫性、寄生虫性以及不明原因的昏迷等多种神经内科急症中，具有重要的诊断价值。作为一种有效的需要以实施操作为目的的技术，操作的数量和经验的积累是掌握该技术的关键。
腰椎穿刺术一方面可作为诊断性穿刺，进行颅内压测定、脑脊液置换和脑脊液动力学检查，为疾病诊断提供可靠依据；另一方面可作为治疗性穿刺，引流出刺激性脑脊液，注人药物，起到直接治疗作用。 患儿取左侧卧位于硬板床上，头向胸部屈曲，双手抱膝贴于腹部，躯干呈弓形，婴幼儿常以第4～5腰椎间隙为穿刺点，4岁以后以第3～4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2％利多卡因由穿刺点自皮肤至椎棘韧带逐层浸润麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针沿棘突方向垂直进针，待两次突破感后，缓慢抽出针芯，即可见无色透明脑脊液流出，取标本送检，插入枕芯后拔针，再次消毒穿刺点，无菌纱布覆盖压迫5～10分钟。
腰椎穿刺（腰穿） 是儿科临床中应用较为广泛的诊疗操作，对于神经系统疾病的诊断和治疗很重要。按操作目的分为诊断性腰穿、治疗性腰穿及检查性腰穿（以椎管造影检查为目的）。其中以获取脑脊液进行各种病原学、细胞学、生化、自身抗体、肿瘤标志物等检查为目的诊断性操作最为常用，对于诊断及鉴别脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑肿瘤、脱髓鞘疾病具有重要意义，也可用于测定颅内压力。 治疗性腰穿包括脑脊液引流降低颅内压、麻醉药物注射、鞘内注射抗生素治疗难治性中枢神经系统感染、鞘内注射化疗药物防止肿瘤扩散至神经系统或者治疗神经系统转移瘤等，儿童治疗性和检查性腰穿临床应用相对较少。 诊断性腰穿术后较少出现致命性损害，但腰穿术后头痛、腰痛、出血、感觉迟钝及小脑疝形成等各种并发症均有报道。  腰穿术后头痛 
平卧时间并无统一标准，通常从几小时到24小时，我国大部分医院推荐平卧4～6小时。 当脑脊液持续外漏，丢失的脑脊液大于其产生的速度时，颅内压降低，脑脊液对颅内组织的浮力作用减弱，颅内组织则由于重力因素而向下挤压，牵拉疼痛敏感的静脉、脑膜及神经，产生头痛。由于颅内压力减低，颅内血管代偿性扩张可能也是头痛产生的一个原因。 成人每天产生脑脊液450～500mL，颅内脑脊液的体积为120 ～150mL，新生儿为40～60ｍＬ，儿童为60～100 mL。尽管儿童脑脊液总体积较小，但是每千克体重的脑脊液体积却是成人的2倍（ 成人2mL·kg-1，儿童4mL·kg-1）。成人抽取10mL脑脊液后，按脑脊液生成的正常速度（18mL·h-1）可在30分钟内产生，儿童的脑脊液生成速度为208mL·h-1。常规腰穿脑脊液放液量＜10mL，不影响脑脊液总量。 腰穿术后腰痛
有研究报道脑脊液外漏或麻醉剂刺激神经根是腰穿术后腰背痛的主要成因，凡增加脑脊液外漏的因素均是腰穿术后腰背痛发生率高的主要原因。目前研究认为腰穿针的粗细和年龄是影响儿童腰痛的因素。对于腰穿术后背痛的患儿，可考虑局部理疗。 腰穿术后持续腰背痛患儿应注意是否出现腰穿穿刺部位及胸腰椎脊髓硬膜外血肿。脊髓硬膜外血肿是腰穿的严重并发症之一，通常发生于出血性疾病未纠正的患儿，对存在严重凝血功能异常的患儿行腰穿，可能引发脊髓硬膜外血肿，另外，腰穿可损伤硬膜外隙内的椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜血管，可能导致脑脊液轻微出血，当凝血功能异常时，出血会增加。
对于血友病患儿，尽量纠正凝血功能异常，由经验丰富的医生行腰穿，术后仔细检测患儿有无背部疼痛、下肢运动和感觉异常。有出血表现、腰穿前抗凝或输血治疗和实验室出血指标异常均不是儿童行腰穿的绝对禁忌证。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的维持需要依赖血液内血小板数量和功能、血浆内各种凝血/抑凝因子以及血管/毛细血管壁的完整性，任何一方面发生异常，均可造成临床上的凝血功能异常。 凝血功能异常常见于免疫性血小板减少症，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鉴于有硬膜下或硬膜外血肿形成的风险，通常不建议对正处于活动性出血、有严重血小板减少症患者在未纠正基础异常的情况下行腰穿。 血小板减少是腰穿的相对禁忌证，对血小板计数≥50×109·L-1者行腰穿是安全的。更低血小板计数也可能是安全的，但证据尚不够充分。 对于腰穿术后存在背痛伴神经系统表现（ 如无力、感觉减退或尿便失禁）的患者，需评估是否有脊髓血肿可能。外科手术干预以防止永久性脊髓神经系统功能受损。对于有症状的患者，应及时行MR检查明确诊断，对于腰穿术后出现血肿如何处理，推荐意见为：血小板降低的患儿腰穿术后可能出现血肿，建议输注血小板；如并发脊髓水肿，可予地塞米松。  腰穿术后脑疝 主要指标：①呼吸不规则；②瞳孔不等大或扩大；③视乳头水肿；④前囟隆起或紧张；⑤无其他原因的高血压。次要指标：①昏睡或昏迷；②惊厥/四肢肌张力明显升高；③呕吐；④头痛；⑤给予甘露醇5mL·kg-1静脉注射后，血压明显下降，症状和体征随之好转。当儿童颅内压明显增高，有发生脑疝倾向时，不能行腰穿。 对于颅内压增高患儿，在腰穿前应行头部影像学检查。此外，后颅窝肿瘤、偏瘫或伴有意识水平改变的单侧动眼神经麻痹及视乳头水肿时，特别应警惕。在这种情况下， 腰穿引流可导致脊髓管中的压力降低， 出现脑疝，可能会发生心肺衰竭、昏迷、癫发作和猝死。另外，对脑脓肿患者行腰穿，存在脑疝的风险。脑脓肿经常表现出头痛、精神紊乱、病灶神经系统体征，感染的症状包括发热、脑膜刺激症状往往缺失。对已知或疑似脑脓肿患者，进行腰穿前应评估是否存在发生脑疝的风险。此类患者应在腰穿之前行头颅CT影像学评估。存在颅内压增高的患儿，留取脑脊液时应尽量缓慢，以防止颅内压快速急剧改变。
参考文献 [1] 刘钢;刘冰 ．儿童诊断性腰椎穿刺术后管理循证实践指南解读．中国循证儿科杂志．2020．015(4)：311-313 [2] 严伟玲; 窦珍珍; 陈天明; 胡惠丽; 刘钢．儿童腰椎穿刺后平卧时间长短对并发症的影响．中华实用儿科临床杂志．2014．29(12)：914-918 [3] 徐华英 ．儿童腰椎穿刺后腰背痛的原因及预防．现代实用医学．2009．21(11)：1235-1235 |
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