【原】头面痛的外科治疗

要治疗好头、面部疼痛，必须熟知引起头、面部疼痛的疾病并掌握其诊断要点。引起头、面部疼痛的发病原因有：神经痛；肌肉骨骼系统引起的疼痛；局部原发病变引起的疼痛；原发性头痛；精神性头、面部疼痛等五类； 还应加上；颅内占位病变起的疼痛；非典型面部痛等共七类 。

头、面部神经痛

原发性三叉神经痛

继发性三叉神经痛(由中枢神经系统病变、面部外伤引起)

急性带状疱疹 (三叉神经区)

带状疱疹后神经痛 (三叉神经区 )

膝状神经痛 (Ramsay Hunt综合征)

舌咽神经痛

喉上神经痛 (迷走神经痛 )

枕神经痛

肌肉骨骼系统引起的头、面部痛

急性紧张性头痛

慢性紧张性头痛

伴有功能障碍的颞下颌关节痛

颞下颌关节骨关节炎

颞下颌关节风湿性关节炎

耳、鼻、口腔疾病引起的头、面部疼痛

上颌窦炎

牙痛 ( 牙釉质性 )

牙痛 ( 牙髓炎 )

牙痛 ( 牙周炎、牙周脓肿)

舌痛症

原发性头痛

典型偏头痛

普通性偏头痛

变异性偏头痛

颈外动脉区偏头痛

混合性头痛

丛集性头痛

慢性发作性偏头痛

慢性丛集性头痛

伴有三叉神经痛的丛集性头痛

外伤后头痛

精神性头、面部痛

妄想性或幻觉性疼痛

癔病性或疑病性疼痛

头面部常见神经病理性疼痛包括三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、带状疱疹后遗神经痛等, 其疼痛性质多呈刀割样、烧灼样、过电样, 表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常性疼痛等临床特征。

从临床表现看, 偏头痛发作时可伴感知觉增强, 呈现畏光、畏声和畏嗅, 寻求黑暗、安静的房间。发作期患者可发生行为改变, 表现为易怒,  希望单独处于一黑暗、安静的房间;亦可伴言语表达困难、记忆力减退、注意力不集中;还可伴认知功能障碍, 抑郁、疲劳、焦虑、紧张、易怒和注意力不集中, 是常见的伴随症状。更重要的是, 有相当一部分偏头痛患者在发作期会出现头皮或头部以外的部位如肢体痛觉超敏, 后者系指患者对正常的非疼痛性刺激感到不适或疼痛的现象, 这是三叉神经通路中枢敏化的结果。

头皮的痛觉超敏症状包括疼痛和高敏感性, 难以梳头、扎辫子和使用橡皮筋, 由于头皮疼痛和触痛, 患侧不愿意接触枕头。头部以外的痛觉超敏症状包括麻刺感和高敏感性, 表现为不愿意戴项链、身体触及毛毯时有不适感等。

头面痛的治疗应该以药物治疗为基础，特别是发病的初期，药物治疗能取得确切的疗效。但是，随着病程的进展，疼痛反复发作成为慢性头面痛，药物治疗的效果亦会逐渐减退，毒副作用愈发明显，此时外科治疗应该作为一种治疗选择。

头面痛的外科治疗原则

头面痛的外科治疗主要适用于慢性头面痛，可以分为三类手术：神经解剖性手术、神经破坏性手术和神经调制性手术。

解剖性手术是针对解剖结构的异常来进行调整，例如颅神经根的微血管减压术 (MVD) 就是将压迫颅神经根的血管与神经根分离开，用Teflon棉等特殊的减压材料将血管垫离神经根，解除血管对神经根的压迫，尤其适用于治疗有血管压迫的三叉神经痛和舌咽神经痛。

破坏性手术则是应用机械、物理或者化学的方法对神经进行毁损或破坏，例如药物阻滞、射频毁损、球囊压榨、伽马刀照射、神经切断等术式都属于此类。

调制性手术则是采用神经电刺激等方法对神经功能进行调制，从而达到控制疼痛的目的，常用的神经调制方法有神经电刺激、重复经颅磁刺激、程控药物泵脑室内或鞘内注药等。

根据刺激的部位不同, 神经电刺激又可以分为脑深部电刺激 (DBS) 、运动皮层电刺激 (MCS) 、脊髓电刺激 (SCS) 、周围神经电刺激 (PNS) 等。

从对受累神经的影响程度来看，解剖性手术和调制性手术属于微创甚至是无创的手术，而破坏性手术则是有创手术，理论上前者的优势似乎更明显，实际上前者的疗效也更为确切和持久。但是，临床上具体术式的选择还不得不考虑患者的病情轻重、身体状况、接受程度等因素，本着操作由简单到复杂、技术由容易到困难、费用由低廉到昂贵的原则，进行综合判断和取舍。

常见头面痛的外科治疗

(1) 三叉神经痛：由于三叉神经痛最主要和最常见的病因就是三叉神经根的血管压迫，所以对于存在明确血管压迫的患者，只有MVD才有可能根治三叉神经痛。

对于没有明确血管压迫或MVD术后复发的三叉神经痛患者，三叉神经半月节温控射频毁损术治疗是一种不错的选择。适当的射频温度控制不仅可以在有效破坏痛觉神经纤维的同时，最大程度地保留触觉神经纤维的功能，而且术中C形臂、CT、神经导航的应用更能提高经皮穿刺半月节的准确性。

(2) 中枢性面痛：中枢性面痛的病因在中枢神经系统，疼痛部位在面部，绝大多数继发于脑出血、脑梗塞、脑外伤等之后，常常合并躯体其它部位、甚至是半身范围的疼痛。

中枢性面痛采用镇痛药物、神经阻滞等治疗基本无效，外科手术治疗可能是唯一能够控制或消除这种疼痛的方法。我们采用立体定向脑内靶点毁损术，毁损一侧中脑的三叉丘系，阻断对侧头面部的躯体感觉通路；同时联合毁损双侧扣带回前部，阻断疼痛的情感反应通路，这样比单纯毁损一侧中脑或单纯毁损双侧扣带回前部的镇痛长期疗效更为确切和持久。

(3) 非典型面痛：除了药物治疗以外，对于非典型面痛来说，曾经认为患侧的星状神经节阻滞或射频毁损，可能是最有效的治疗手段。

(4) 偏头痛：星状神经节阻滞对偏头痛有一定的疗效。近年来，国际上对于偏头痛的外科治疗的文献报道，主要集中在枕神经刺激的临床应用，枕神经刺激可以显著降低偏头痛的发作频率、持续时间、疼痛强度等。

(5) 丛集性头痛：丛集性头痛是最为剧烈的一种头面痛，药物治疗最多也就是部分减轻疼痛，常用的星状神经节阻滞和眶上神经阻滞的治疗效果大多数也是差强人意。

近年来，真正为丛集性头痛的外科治疗带来希望的是神经调制手术，包括眶上神经刺激、枕神经刺激、额颞眶周围的皮下区域刺激、迷走神经刺激等等，都取得了令人兴奋的疗效。

(7) 枕神经痛：枕神经痛一般是枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3 枕神经疼痛的总称，临床上也多是同时存在。最常用的枕神经阻滞既是一种诊断方法，也是一种治疗方法，操作简便，易于重复。虽然枕神经的脉冲射频治疗也能够得到较好的疗效，但是镇痛效果最持久的仍然非枕神经刺激莫属。

参考文献

1 胡永生,李勇杰.头面痛的外科治疗原则和体会[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(04):193-195.

2  郑方,姚春香,李白莉.头、面部疼痛的诊断与治疗[J].疼痛学杂志,1994(04):182-185.

3  董钊,于生元.神经病理性疼痛与头面痛[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(09):752-754.

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