【原】脑出血后患者重启口服抗凝药物的时机？

脑出血是脑卒中的一个亚型，占比 10%～15%，若不干预会给患者的机体功能和生存质量带来极大的影响；该病有高达 50%的病死率，幸存者中也只有不到 1/3 可以达到功能独立。

随着现代社会老龄化的加剧，人口结构也发生了相应变化，这也导致了脑出血亚型的变化。目前，高血压导致的非脑叶出血是最常见的。但是越来越多的证据表明，与老龄化和脑血管脆性增加（脑微出血、脑淀粉样血管病）相关的脑叶出血越来越多，并伴随着更高的再出血风险。

有数据表明脑出血患者中有 15%在脑出血前就有口服抗凝药物指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞病等），另外还有 10%～15%的患者在脑出血后新诊断出有口服抗凝药物治疗指征，所以临床上有接近 1/3 的脑出血患者需要面临一个两难的境地，即在脑出血后是否启用口服抗凝药物治疗。

口服抗凝药物预防血栓栓塞的适应证很广泛，包括房颤、机械瓣膜、深静脉血栓形成、肺栓塞、凝血障碍等。是否重启口服抗凝药物的考虑要从安全性（脑出血）而非预防性出发。每年脑出血的复发率都因为是否干预而不同，在没有服用口服抗凝药物的患者中，脑出血复发率为 0%～8.6%，而在服用口服抗凝药药物的患者中，脑出血复发率为 2.6%～8.7%。

这个数据还应该综合考虑到每年报道的脑出血后发生脑梗死的概率，从纯理论上来解释，根据现有研究报告的年度事件发生率，口服抗凝药治疗下的脑出血复发率的中位数为每年 4.5%，而没有进行口服抗凝药物治疗的缺血性脑卒中复发率的中位数为每年 8%，两者相比较可得出每年 3.5%的绝对净效益。

口服抗凝药物重启的时机取决于个体的临床状况（即血栓栓塞的风险和脑出血复发的可能性）。这个问题还没有明确的答案，在不久的将来随机对照试验可能会提供新的证据。所以我们建议，对于有（非常）高血栓栓塞风险的人工机械瓣膜患者，在脑出血发病后 2 周或更早恢复口服抗凝药物治疗，前提是出血量小且予以病因治疗。如果脑出血的病因已经被纠正则最佳重启治疗时间为 4～8 周，具体时间取决于患者的个体特征。

目前口服抗凝药分为 2 种，即传统的维生素 K 拮抗剂和新型口服抗凝剂，以前大部分数据集中在将维生素 K 拮抗剂作为脑出血后口服抗凝药。

华法林作为典型的维生素 K 拮抗剂，其治疗窗较窄，要求密切地动态监测国际标准化比值，对患者的依从性要求较高。

与维生素 K 拮抗剂相比，非维生素 K 拮抗剂（新型口服抗凝药物），可使非瓣膜性房颤患者发生致死性脑出血的风险降低一半，并且所有的新型口服抗凝剂都比华法林更安全，因此，在房颤或静脉血栓栓塞患者中，新型口服抗凝药物优于传统的维生素 K 拮抗剂，可用作脑出血高危患者的一线用药。

然而是否使用这种特殊的剂型需要考虑：① 是否有特定的解毒剂或凝血酶原复合物来逆转机体已经改变的凝血状态，以增加药物的安全性；② 药物的药理学特性以及患者的依从性。

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出诊时间和地点

惠州市第三人民医院

地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号

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