经方临床概要(3)

第四，经方辨证的一些具体问题。

下面，再看看一些比较具体的问题。上述的病理要素，有好多都可能会同时出现，又出现治疗原则的分原则。象目录树出来一些分支。当表证和里虚寒证同时存在时，里虚寒就是治疗的主要矛盾。

但是这里面有一个问题，先提前给大家说一下。总体上说，有是证用是方。比如说这个人即有表虚证，又有半热证，还有里虚寒证。他需要用理中丸合小柴胡汤合桂枝汤，或者就是理中丸合上柴胡桂枝汤这么一个方剂。那么，有是证用是方，就是柴胡桂枝汤合理中丸这两个方子应该同时用。下面讨论的分原则是，表证与里虚寒同时发病的时候，里虚寒是主要矛盾。什么意思呢？在经方原著里面都有详细论述。他没有用单独的文字来论述，都隐含在方剂里边。比如桂枝人参汤证，其实就是里虚寒，同时又有表虚证。通过这个方子也能看出来，这个时候治疗的主要矛盾是人参汤证，桂枝汤证不是主要的，但是有这个方证，就加了一味桂枝。假设我们不按照这个治疗原则，按有是证用是方来用方的话，这时候你给理中丸，是没有问题的,但是，要单独给他桂枝汤是绝对不行的，这就是原则。服药后情况好的，可能没有多大副作用，情况不好的，他可能会出现变证。

为什么要详细地去讨论这些原则？这些原则的基础是什么？基础是人体患病以后的自然规律。

当里虚寒和表证同时出现的时候，里虚寒是主要矛盾。这很重要。

当表证和半表半里证同时发病的时候，半表半里证就是一个主要矛盾。柴胡桂枝汤证，就是小柴胡汤和桂枝汤的一个合方。

表证和水证同时发病的时候，水证是主要矛盾。很多方子都说明这个问题。小青龙汤证，麻黄附子细辛汤证，苓桂术甘汤证，这类的方子都是这类情况。最典型的是五苓散证，五苓散在原文里面就有拿它治表证的条文。五苓散中桂枝只有那么一点。

在伤寒论的条文里面，有好多就是表证治疗以后，出现了变证。他的意思就是这个发汗，发得就不太对，是误治，引起了其他的病了。误用解表药治疗既有水证又有表证的患者，就会出现一些变证。所以说，书中的条文有发汗后，身体症状如何如何。你会觉得发汗就是一个原因，不是啊，他是另有用意的啊！指的是这个发汗不太合适，或者是发汗发得太过了，或者发汗发得不当。

再一个就是三阳合病，阳性的表证、阳性的里证、阳性的半表半里证同时出现的时候，治疗的主要矛盾应该是半表半里的热证。在原文里面指的是太阳病，少阳病，阳明病同时发病。这个时候半表半里的热的治疗在前，如果你去治疗两头，把半表半里的热给忽视了，那是一个很危险的事。

我说一个临床很实际的一个问题啊。假设，一个病人是麻杏石甘汤证，麻杏石甘汤证从病理上看是表证和里热证。如果他舌苔黄，牙龈肿，你要单独用麻杏石甘汤，我可以肯定地跟你说，你绝对治不了这个病。我自己就得过这种病，你一定得合上葛根芩连汤。

道理上说，三阳合病时三阳病的药都要用，但是重要程度不一样，这是很重要的。

当半表半里的热和里虚寒同病的时候，里虚寒就是一个主要矛盾。这个，我在临床当中碰到好几次这种情况，有的严重的情况，就把病人丢了。把半表半里的热症状分析得挺到位，方剂开得也挺准，就是忽略了里虚寒的症状，因为里虚寒的症状不太明显。比如，患者只是脉迟一点，例假推迟一点儿，有的食欲不太好。这只是冒出来的一个小症状，一旦有这些症状，你再去问他，问得详细了，你就会发现他还有别的症状。所以，我们说四诊要全面，就是这个意思。

还有一个原则性的问题，就是阴性证。阴性证在任何时候，都是主要矛盾。这里边儿就有一个问题啊，你说的阴性证，指的个表阴证，还是半表半里的阴证，还是里阴证呢？如果说里虚寒和阴性证在一起，谁更重要呀？只要是有阴性证了，阴性证的方子一定在你的辨证体系里面排在第一位的。不管他是水证还是其它什么，都一定要记住。有时候阴性证不很明显的时候，可能辨证不是很到位，没有用到治疗阴性证的方子。比如像真武汤证，小便有点急迫啊，人有点没劲啊，四肢多少有点沉重。如果，你要给他开五苓散，也不会有什么问题，就是好得慢。特别像小便急迫的这种情况，五苓散是治不了的。

还有一个，就是慢性病。治疗慢性病的病人，在治疗过程当中，一定要在你的辨证意识里，要重点关注他的水证和血证。

你看水证，就挺奇怪的。表证是个急性病吧，但是要跟水证同时发病的时候，水证成了主要矛盾了。换种方式说，水证对急性症影响也是比较大的。慢性病病人，如果他下肢浮肿得挺明显，舌头的齿痕挺明显，这种情况，你不加祛水药的话，你想把他那个慢性病彻底给治好，可以这么说，你是永远也治不好。

那么血证，也是这样一个问题。特别是慢性病，如果有瘀血，或者有贫血。你忽视了患者的血证，你开的药也管用，甚至你的药可能效果还非常快，但是你绝对治不好的。治疗很长时间，你也治不好。这是经方的治疗原则。

第五，经方应用的一些具体问题。

首先一个是合方的问题。我们现在接手的病人，用单方的机会相对说是比较少的。这个慢性病，常常都不是一个方面的病，所以说经方原则就是有是证用是方。这个必须得有。比如说，这个患者不愿意吃饭，吃点凉东西就拉肚子，你按他胃这个地方也特别柔软，这是一个理中丸证。你再仔细看看，按按下肢有浮肿，小便又急迫，有时候头晕，他还有真武汤证。假设说，这个人有一点点口苦，或者你没问到，或者说是你问到了，觉得他那只是偶尔，或者说只是早晨起来一点恶心，你把它忽略了，你给他吃的两个方子吧，吃不几天，他这个半表半里的症状就会加重。大家可以去临床当中实践，就是你把里证给他治得减轻了以后，半表半里的热就表现出来。半表半里热减轻以后，表证就会表现出来。虽然不是这么机械，每个人都这样。我现在在临床当中，我就嘱咐病人，你吃着药以后，我说感冒了，你千万不要治，你就正常服用你现在这个药方就行。那就是通过治疗，身体状态改善了以后，他有能力处理体表的这些症状了，他就会出现一些感冒症状。如果说他发烧不是很严重的话，他可能抗几天就过去了。你也可以把感冒当做一个瞑眩反应来看。所以说，这个合方一定要有是证用是方。那么这样呢，就有一个合方的方法问题。

合方大致有两个方法。一个是简单相加。比如桂枝汤合上人参汤。这两个方子简单相加，就是人参汤中所有的药和桂枝汤所有的药，有多少是多少，简单地加在一块。甘草是重复的，那么甘草重复就是两份的，这是一种简单相加。

还有一种方法呢，是取大量。胡老讲过这个问题，就是说这两个方子相加的时候，就刚才我举的这个例子，这个时候甘草就可以取一份就可以了，哪个方子那个量大的，就以哪个方子为准。

实际上这两种方法啊，在原著里面都有。这两种方法有什么区别？拿柴胡桂枝汤来说，小柴胡汤和桂枝汤简单相加的话，大枣，甘草和生姜的量都几乎加了倍数。实际上开的方子，取大量，还是很多的。我这还是举得简单的例子。

合方时取大量和简单相加，差距还是很大的。你有兴趣的话，你可以演算一下。我在这里给大家说一个方子，四逆散合桂枝茯苓丸合上吴茱萸汤合半夏泻心汤合上黄连解毒汤再合上五苓散。这种结构开方，在临床当中是很常见的。

那么，把简单相加列一个药物的单子，再用取大量列一个药物的单子，你去看看量，你就明白了，你肯定不会用那个取大量的方子。为什么？因为计算完了，你会发现有的药量，取大量和简单相加，药量会差得很大。像刚才我说的方子，比如说黄连、黄芩，会差得很大。你会发现取大量的话，可能不是你想要的，他达不到你想要的功效。如果你辨证丝丝入扣，这个方子在里边儿给你解决哪一部分的问题，你要真取大量，你发现他解决了这个问题，恐怕力量不够。所以，我现在临床当中，大部分情况下都是用简单相加，供大家参考。

再一个就是经方的加减。原著里面举了很多例子，桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等等，原著里面有很多这样的。我们在实际临床当中啊，这一类的情况还是挺多的。比如，有这么一个病人，他来找你看病的时候，你要觉得他心里边有点抑郁的倾向，你会发现他不太适合吃柴胡加龙骨牡蛎汤。因为他胃虚得比较明显，他吃了大黄不太合适，会不舒服。这个时候，你可以给他做一个四诊，最后开出一个完整的治疗方案，你在这个方案的基础上，再去加龙骨牡蛎，完全可以。前提条件是，你得在经方理论的指导下加减。要是按照时方内容加减，你加减的时候，心里很明白，但是你会发现到最后临床效果越来越差。到最后，你自己心里就没底了。只是自己心里当时觉得很明白啊。

另外，还有一个比例的问题，非常重要。根据就是他的症状表现出来的度。比如说口苦，只是偶尔有、每一天醒来有、平时会有一些、平时常常会有、吃什么东西都是苦的，这是不同的量级。所以说，对柴胡剂的量也会有要求，有所不同了。我没法跟大家说得那么详细。除了有是证用是方之外，方剂和方剂之间的比例也很重要。这个症状表现轻了，方剂用的比例就要减少；症状表现严重的，相应的方剂比例就要多用。这样能做到丝丝入扣。

还有一个问题，就是大方和小方的问题。现在我们看这些慢性病人，常常一开始用的有是证用是方这种方式，开出来以后常常都是五六个方子，甚至十几个方子。那么这么多的方子，这么多的药物合一块儿，用现在的小散剂，一次只服三克，那么一味药就会变得很少。还能治病吗？大家常会有这样的疑问。其实，好几年我是怀着这样的疑问慢慢走过来的。以前，临床当中我用药量大，看着病人有时候因为药量大，会有这样那样反应的时候，就不断地去反思。最后逼得我没办法，我自己尝试着从0.5克开始，看能少到什么样。到后来，慢慢地，再带着这些问题去看经方原著，发现经方用药，方子必须按照经方的治疗原则。不是我们经常想象的非得让患者抓一大包子药，回去做成汤剂，非得煮了才有效。关键是你辨证辨的是不是准确，方子开得是不是丝丝入扣，这就行了。

最后提醒大家一点啊，经方里边的小方子，特别是《金匮要略》里边的那些两三味药的方子，大家都不要轻视它，都是治大病的，效果都非常好。希望大家临床中逐渐地去认识这些方剂，去把它用好。

另外呢，我在临床当中从来不让病人忌口。我常给病人这么嘱咐，你喜欢吃什么就吃什么，只要是吃下去舒服，你就吃。其实胡老也不提倡病人忌口，除非那些里虚寒比较严重的，最近这一段时间少吃点凉东西，等病好了以后再吃。背后也是体现了你这个经方医者的底气，这也是一个因素。看你有没有底气。

还有一个问题，就是病人同时还在吃着其他的药。我现在不管是什么病人，原则上都要求病人把药停掉。但是我也开始做一些妥协，血压特别高的，尿糖指标特别高的，病人也不敢停，我就让他尽量少吃，能少吃就少吃。不舒服呢，就临时吃一点控制一下，这算是一种妥协。很多年过来，我让他们都停掉，现在看呢，这样会稳妥一些。

就拿血压高来说吧，血压高是因为他人体有病，血压才升高的，你去降血压不治病。这是治疗吗？中药虽然慢，中药治高血压，常常用药以后血压还会有一个高的过程。但是症状会逐渐减轻，到最后他真的病好了以后，血压就下来了。咱们都有临床当中治好的例子。

再一个就是瞑眩反应的问题。这个瞑眩反应，大家去看一看董洪坦写的我的医案分析，那个医案解析里面，我把瞑眩反应这个问题说得比较详细了，大家去看一看就行了。关键问题是什么呢？你要把真正的瞑眩反应与服药以后的病理变化分开。比如说，你认为这个人需要服白虎汤，但是他吃了以后出现拉肚子，这个时候你要再把它当做瞑眩反应，那肯定你就犯了大错了。这是你辨证不太准确，药量太过了，他才出现这种情况，这样就得及时停药。

最后一个小问题，就是我们在临床当中，怎么去看待现代医学的指标。现代医学指标都是客观的，我提倡这么对待这些指标：指标正常，有不适的，我们认为他有病，你对症下药就行了，有是证用是方。那么没有明显的不舒服，但是指标有明显不正常的，他也是有病，你继续给他辨证，你能找到用药的证据来，这个也要治。我常常建议病人，等治疗得没有明显得不舒服之后，再去查以前不正常指标，如果说指标正常了，你这病算好了。如果说指标还不正常，你再给他辨，他还有需要治疗，还可以给方的。

我现在在临床当中，从来不提临床的治愈率。因为按照这个标准，我们治愈是一个挺艰难的过程。因为好多病人啊，情况好了以后，我们认为他还没治好，他就不再来治了，你也没法把他再叫回来。而且现代人，按经方各方面，他脉是长脉，舌质、舌苔是正常的，食欲、食量、睡眠、大便都很正常的，你很难达到这种标准。就是说一般的基本上没有明显的不舒服了，也没有明显的不正常指标了，就算是治愈了。因为经方辨证很严格，也很全面，所以说哪一个人这些指标完全都正常，这是一个挺困难的事。特别是有点儿上年纪的，见好就收，你很难彻底给他治好了。但是明显的病，你得有这个技能给人家把明显的指标不正常，或者说是明显的不舒服反应给治好，这才是我们的目标。

今天的课，咱们就讲到这儿。

2019-12-28