| 月经衍期 即月经先后无定期，每次均超过一周以上者。 本病多责在肝、肾二经。肝气逆乱，气血失调，冲任功能紊乱，或多产房劳伤肾，冲任损伤，血海蓄溢失常所致。肝郁气乱者，周期长短不一，经量多少不同，行而不畅，伴有肝郁脉症。治以疏肝健脾，养血调经，用逍遥散加减。肝郁犯脾以致统藏失职，月经衍期者，还伴有经色淡红及脾气虚弱脉症。治以参苓白术散健脾益气调经。肾虚者，先后不定，量少色淡，伴肾气不足脉症。治以补肾气、调冲任，可用固阴煎（党参、熟地、淮山、萸肉、菟丝、远志、五味子、甘草）酌加入桂、附子、故子、二仙之类。肾虚兼肝郁者用定经汤，化火者上方去当归，酌加乌豆、稆豆、丹参、女贞、丹皮、山栀等味。 根据临证分析：本病属虚者居多，故开郁勿过耗散，补肾重在养精益气，注重和血养血，慎勿耗血伤血。本病日久不愈可致不孕，故应及时治疗。对七七之龄衍期者多系肾气渐衰，天癸将竭，经将断的先兆，可暂观察，勿即时服药。经量过多 周期正常,只是经量明显多于正常。本病多气虚、血热。气虚者月经色淡质薄，甚则清稀如水，伴有气虚脉症。治以补气摄血，升阳举陷，可用举元煎加阿胶、艾叶。血热者经色深红或紫红，质粘稠有小血块，伴有血热脉症。治以清凉血，佐以止血，可用保阴煎（二地、黄芩、黄柏、白芍、淮山、续断、甘草）加地榆、槐花。附言：身体健康精血两旺，经量偏多，是为常态。年近七七，肾衰天癸将竭，冲任不固，经量偏多，若无它症，乃经断前兆，暂勿治疗。 临证以实热型最为常见，虚热与肝郁化热所致者次之。虚热者量多色鲜，质粘稠，伴有虚热脉证。治以滋阴清热凉血，佐以止血，可选六味、二至、大补阴丸酌加乌豆、侧柏叶、地榆、贯众、藕片。肝郁化热者，量多色黯红，挟有小块，质粘稠，伴有肝郁热脉证。治以疏肝清热，凉血止血，可用丹栀逍遥散去当归、白术加黄芩、生地、地榆、侧柏、茜草。 肾虚型月经过多亦复不少（因肝肾不足，冲任损伤致月经量多），症见量多色淡红或偏黯，质稀薄，伴有肝肾不足脉症。治以补肝肾固冲任，可用龟鹿二仙胶、左归去牛膝，阳不足者选加二仙、故子、附片等。其它如旱莲、女贞、黄芪、阿胶、艾叶等均可酌加。 本病血热型者用崩漏甲方合四生丸（《妇人良方》生荷叶、生地黄、生艾叶、生侧柏叶）；气虚型用崩漏乙方。 各型在经量特多时均可加金樱子、芡实以收敛固摄止血。月经过少 周期如常，只是经量明显减少或先行经时间缩短，甚则点滴即净。本病有虚有实。虚者营阴不足，血海空虚；实者冲任受阻，血行不畅。临床分血虚、肾虚、血瘀、痰阻和气郁五型。 ⑴血虚型：月经量少色淡，或点滴即净，伴有营血不足脉症。治以补血养营，或合健脾益气以资化源，可用四物、人参滋血汤（《产宝百问》四物＋人参、淮山、茯苓）。 ⑵肾虚型：量少色鲜红或淡红，伴有肾虚脉症。治以滋补肝肾，养血调经，可用当归地黄饮（《景岳全书》熟地、淮山、萸肉、杜仲、牛膝、炙甘草、当归）。 ⑶血瘀型：量少色紫黑，有块，伴有小腹胀痛拒按等血瘀脉症。治以活血化瘀，可用桃红四物＋香附、乌药。 ⑷痰阻型：量极少，色淡红，质粘稠，伴有痰湿阻滞脉症。治以燥湿祛痰，活血调经，可用苍附导痰丸加川芎、当归、丹参等。 ⑸气郁型：量少而色紫红，质粘或挟小血块，行而不畅，伴有肝郁气滞脉症。治以疏肝解郁，活血调经，可酌用或合用柴胡疏肝散、丹参饮再酌加当归、郁金、丹皮、赤芍等药。 附言:本病常为血枯经闭之先兆。若年近七七，则为绝经前兆。对已婚者，一向经正，偶尔一次月经过少，须考虑早孕胎漏或激经。哺乳期少数仍按月行经，只是经量明显减少，此乃哺乳期血海主流随阳明之气上行化为乳汁以养婴儿，冲脉不盈，以致虽行经而不能正常来潮之故。 总之，本病辩证首重虚实，治疗中应顾及脾胃，不可过于滋腻或克伐，以免有碍生化而化源难充，血海难盈。 （二）经行吐衄 伴随月经来潮，或前或后，出现有规律的吐血或衄血，同时导致经量减少或停经，似乎经血倒行逆上，称“经行吐衄”或“倒经”。本病大多缘于血热气逆，迫血上行。临床分虚实两型。⑴实热型：吐衄在行经前或经期，量较多，色红，伴有肝经郁热脉症。治以疏肝清热，降逆止血，可用清肝引经汤（高校教材《中医妇科学》当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、茅根、牛膝、甘草）。⑵虚热型：吐衄在经期或经后，量少,色黯红,伴肺肾阴虚脉证。治以滋阴清肺，凉血顺京，可用顺经汤（《傅青主女科》四物去川芎加沙参、丹皮、黑荆芥）加牛膝。 （三）闭经 超过十八岁，月经尚未来潮，或曾已行经而又中断达三个月以上者，称为“闭经”。闭经有虚、涸、瘀三大类，五种证型。 虚证 ⑴肝肾不足型：初潮较迟，量少，色红或淡，渐至闭经，伴有肝肾两虚脉症。治以滋补肝肾，养血调经，可用归肾丸（《景岳全书》熟地、淮山、萸肉、菟丝、杞子、杜仲、当归、茯苓）加紫河车、牛膝、鸡血藤。阳虚者用右归类，方中桂附较少应用，可酌加二仙、紫河车、牛膝、大云。 ⑵气血虚弱型：月经由后期、量少渐至停闭，伴有气血两虚脉症。治以益气补脾，养血调经，可用八珍汤。涸证 ⑶热涸血结：本型多由心火上亢，肝胃热结，热灼经枯，胞脉闭结所致。症见头晕耳鸣，心烦口干，夜寐不安,手足心热，大便秘结，脉弦滑，舌红苔黄。治以通下泄热，和血通经，可用二黄散（《儒门事亲》生地、大黄）或玉镯散(《女科准绳》调胃承气合四物)。瘀证 ⑷气滞血瘀：偏气滞者多突然停经，有精神刺激史，伴有胸满腹胀痛等气滞脉症；偏血瘀者停经时间相对长，伴有痛而拒按等血瘀症状。前者疏肝理气，养血调经，酌用逍遥散、柴胡疏肝散，柴芍六君子汤，四制香附丸等。后者活血祛瘀，用血府逐瘀汤去生地、桔梗；兼有寒凝者改用良方温经汤（当归、川芎、白芍、牛膝、文术、党参、丹皮、甘草、桂芯）。 ⑸痰阻血瘀：患者形体肥胖，脉滑苔腻，胸满带盛。治以燥湿祛痰，活血通经，选用苍附导痰丸加芎、归。 发生在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部的疼痛，甚至剧烈难忍，或伴有面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷，泛恶呕吐等症，并随月经周期反复发作，称痛经。 痛经主要为气血运行不畅所致，治疗上以通调气血为主。一般认为导致血行不畅的原因有：气血虚弱、肝肾亏损、寒湿凝滞、气滞血瘀。 ⑴气血虚弱 多见于经后或经期。绵绵作痛按之痛减，伴有经色淡，质清稀等气血两虚脉症。治以益气养血。可用圣愈汤＋香附、甘草。 ⑵肝肾亏损 经后小腹隐痛，经来色淡量少，伴有肝肾亏损脉症。治以调补肝肾，可用调肝汤（《傅青主女科》阿胶、当归、白芍、淮山、萸肉、巴戟天、甘草）加乌药、香附。或用温脐化湿汤（《傅青主女科》白术30g山药20g茯苓20g白果20g巴戟天15g炒扁豆15g建莲子15g甘草5g）。 ⑶寒湿凝滞 经前或经期小腹冷痛，甚则牵及腰脊疼痛，得热则舒，经行后期量少，色黯有块，伴有寒湿内盛脉症。治以温经散寒化湿，可用十二味温经汤（《金匮要略》桂枝、川芎、当归、吴茱萸、生姜、半夏、丹皮、麦冬、党参、阿胶、芍药、甘草）去阿胶、麦冬加苍术、茯苓。 ⑷气滞血瘀 经前或经期小腹胀痛，经行量少，淋漓不畅，血色紫黯有凝块，或呈腐肉片状物，块下则疼痛减轻，并伴有气滞血瘀脉症。治以理气活血，逐瘀止痛，可用膈下逐瘀汤。附言：肝气郁滞痛经者十分多见，症见经前或经期小腹胀痛，以胀为主，经行量少，血色黯或紫红，质粘有小块，行而不畅，伴有肝郁气滞脉症。治以疏肝理气，和血止痛，可用柴胡疏郁汤（《冰玉堂验方》逍遥散加丹皮、生地、香附、郁金、砂仁、泽兰）。其他如金铃子散、丹参饮、四制香附丸。气血虚型见面色萎黄，大便溏薄，舌淡红苔薄脉虚弦等木土违和症状者用柴芍六君子汤。肝肾亏损型选右归类、河车大造丸。在治疗肝郁化火、气血两亏、肝肾不足型痛经时，须注意：平时以治本为主（即疏肝清热和补虚），经前和经期要适当重视理气和血止痛，这样既可免寒药凝滞，补壅气机之弊，又合乎急则治标的治则。 （五）崩漏 崩漏指非经期阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者。 其病因虽不同，但其病机不外乎冲任损伤，不能制约经血所致。究其原因，一般有血热、脾衰、肾虚、血瘀四型。其治疗根本大法，当循“急则治标，缓则治本”的原则，灵活应用塞流、澄源、复旧三法。 ⑴血热 突然大下或淋漓不止，血色深红，伴有实热脉症。治以清热凉血止血，可用清热固经汤（《简明中医妇科学》生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、棕炭、炒山栀、地榆、甘草）。属肝热不藏者，用丹栀逍遥散加减。 ⑵脾衰 暴崩或漏下，色淡质稀薄，伴有脾气虚弱脉症。治以益气健脾，养血止血，酌用补中益气去当归、归脾去当归、举元煎加胶、艾、地榆。 ⑶肾虚 阴虚：量少或漏下不断，色鲜，伴有肾阴亏脉症。治以滋补肾阴，止血固冲，可用左归类方去牛膝合二至。阳虚：量多或漏下不绝，色淡红，伴有肾阳虚脉症。治以温肾止血，固摄冲任，可用右归类去当归、肉桂，加入生芪、赤石脂、禹粮石。 ⑷血瘀 下血较多或淋漓不止，血色紫黑，挟有瘀块，用止血药无效；伴见腹痛拒按，块下痛减，等血瘀脉症。治以活血止血，方用少腹逐瘀汤（《医林改错》当归、川芎、赤芍、玄胡索、生蒲黄、炒灵脂、炒小茴香、官桂、没药、炮姜）、逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、蒲黄炒阿胶珠、乌贼骨、龙骨、牡蛎） 附言：本病首先应与月经过多鉴别。崩漏出血无明显周期，出血多，经常呈块状排出，且难自止，或时来时去，反复发作。后者虽行经时间长，血量明显增多，但经期过后常能自止，且其血不凝结。 ⑴ 治崩漏虽有塞流、澄源、复旧三法，但临证应用，又不能胶柱瑟鼓，截然分开，而应据证活用，效果方佳。 ⑵ 根据经验，崩漏纯由血瘀而致者较鲜，临床多属“挟瘀”之证，如经期、产后血行未尽，或外感寒邪，或人事所为等，导致冲任损伤，下血不断，挟有块物，腹痛拒按，虑其瘀不化新血难安，故常在澄源法中参以化瘀行滞之品。此时不宜即用固摄敛涩药或联用多味炭类止血药，以免留瘀为患。如遇血量多又有停瘀之嫌，但瘀血指征又不明显者，可选用温性止血药（艾叶），取温经温通之意。或用既能止血又能化瘀的药物（三七），可收止血而不留瘀之功。 ⑶ 止血药炒炭疗效较好，但对血虚、血热、肝火炽盛，阴液亏损者又嫌有燥热，一般反不如凉血清热药直接生用为佳。 ⑷ 崩漏出血较多者，辛温活血通窜之药不宜用，当归、川芎亦有所顾忌。 ⑸ 冲任无防，久崩久漏，可调补奇经，固摄敛涩，如龟鹿二仙胶，水陆二仙丹，其他如赤石脂、禹粮石等药均可加入。 ⑹ 据临证经验，血热用崩漏甲方合十灰散，酌加元参、黑栀、侧柏叶、地骨皮；脾虚用崩漏乙方；肾阴虚用六味地黄合二至加阿胶、龟胶；火旺者再加知、柏。常用止血药如藕节、地榆、茜草、仙鹤草、紫珠草、侧柏叶、旱莲草、艾叶、血余炭、棕榈炭、百草霜、阿胶、三七、云南白药等均可选用。血脱者须益气，用独参汤。疑为挟瘀者，症见腹痛拒按，可用参三七，云南白药以止血化瘀镇痛。 ⑺ 要照顾脾胃，对血热、郁热、虚热等不可过用寒凉。 ⑻ 多种止血药疗效不好，可配合引经药，如固本止崩汤（《傅青主女科》熟地、白术、黄芪、当归、黑姜、党参）治脾虚崩漏，其中姜炭一味，能引血归经。此方益气固本，兼温中收敛止血之功。 （六）经期合并症头痛： 肾阴不足，肝阳上亢: 经行前后，头痛头晕，月月发作，伴有口干心烦，手足心热，脉弦细，舌红苔白。治以滋肾养肝，重镇熄风，可用杞菊地黄丸合二至加双勾、石决明、白芍、牛膝。 肝郁化火，肝阳上亢：头痛头晕，口苦而干，心烦易怒，面赤眼花，脉弦数，舌红苔薄黄。治以疏肝清热，潜阳熄风，用丹栀逍遥散去当归、白术加双勾、生石决、夏枯草、菊花、白芍。浮肿： 经行前后或正值经期，面目四肢浮肿，月月如此，伴有食少脘闷，腰腿酸软，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉沉弱。此为脾肾阳虚，水湿泛滥所致。治以补脾渗湿，佐以温肾，用参苓白术散加仙茅、、故子、泽泻去桔梗。泄泻： 经期前后大便溏薄或清，次数增多，伴见乳胀胸闷，腹痛，泻后痛减，舌红苔白，脉弦而缓者属木克土，中运乏权。可用痛泻要方、平胃散，补土泻木，运中化湿；或香砂六君子加柴芍，疏肝健脾理气化湿。如单纯脾虚湿注，不见肝木横逆症状，可选参苓白术散、香砂六君子汤、理中汤等。便血： 经前便血，伴有口苦心烦，手足心热，苔薄舌红，脉细弦，为阴虚火旺。治以滋阴清热，凉血止血，用保阴煎（《景岳全书》二地、芍药、山药、川断、黄芩、黄柏、生甘草）加地榆、槐花。若伴有口干尿赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数，为肠中郁热。治以清肠泻热，凉血止血，可用约营煎（《景岳全书》荆芥、槐花、黄芩、白芍、生地、甘草）加只壳、侧柏、地榆、乌梅等。发热： 寒热如潮随月经周期反复发作。如伴有头晕、口苦口干、心烦，苔黄脉弦，此为肝郁化火，营卫失调所致。治以疏肝清热，调和营卫，丹栀逍遥散去当归、白术加丹参。如挟有表证，本方去栀子、白术、当归加荆芥、丹参、理血疏邪。 （七）经断前后诸证 包括：经行紊乱，头晕眼花，耳鸣心悸,失眠多梦,心烦易怒,胸胁胀闷,喜太息，喉间如有物梗，烘热汗出，五心烦热，或浮肿便溏，腰酸疲乏，甚则情志异常。上述诸证参差出现，轻重不一，持续时间不等。病因： 肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血不足，阴阳失调。临床根据肾阴虚或肾阳虚，分别选用左右归方类加减，另由患者所处的环境不同，以及体质之寒热、虚实之别，临床又常见到以下三型： ⑴肝郁：月经先后不定，胸闷太息，两胁作痛，手足心热，喉间如有物梗，苔薄黄脉细弦。治以疏气解郁，滋肾柔肝，丹栀逍遥散去当归、白术，酌加川楝、北沙参、二至、沙苑、杞果、黑稆豆等。 ⑵血热：月经一月二、三行，量多色红，有小凝块，心烦性急，咽干口燥，舌红苔黄，脉数或细数。治以清热凉血，滋肾固经，可用崩漏甲方合二至。 ⑶寒湿：月经数月一行，面浮肢肿，腹脂肥厚，倦怠瞌睡，纳呆，带下色白而清稀，舌淡苔白腻，脉迟缓无力。治以温经散寒，健脾化湿，可用十二味温经汤去阿胶、寸冬、白芍甘草，酌加二仙、云苓、焦术、黄芪、防己等。二、带下病 白带的量明显增多，且色、质、味也有异常，或伴有全身、局部症状。为妇科常见病。由于脾虚肝郁，湿热下注，或肾气不足，下元亏损，或感染湿毒，导致带脉失约，任脉不固而发生本病。 1.脾虚：带多色白或淡黄，质粘无臭，绵绵不断，伴有脾阳不振脉症。治以健脾益气，升阳除湿，可用完带汤。湿蕴化热者用易黄汤。 2.肾虚：白带清冷，量多质稀，终日淋漓不断，伴有肾阳不足脉症。治以温肾培元，固涩止带，可用内补丸（《女科功要》鹿茸、菟丝、沙苑子、黄芪、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫苑）。若系肾阴虚，用知柏地黄丸＋水陆二仙丹。 3.湿热：带下量多，色黄绿如脓，或挟血液，或浑浊如米泔，有秽臭气，阴中瘙痒，伴有湿热内盛脉症。治以清热解毒，除湿止带，可用止带方（《世补斋不谢方》二苓、泽泻、车前子、山栀、黄柏、茵陈、丹皮、赤芍、牛膝）。附言：带下病因虽有不同，但“湿”是主要病因。湿有内外，内湿为脾虚湿停，下注带脉；外湿为经期、产后，胞脉空虚，湿毒内侵，累及带脉，故《青主》有“带下俱是湿证”之论。无论何种原因，均是带脉受累而成病，故治带下常用除湿法，并重视固托带脉。带下辩证不仅要了解其色、质、量的变化，还要结合妇科病史,全身脉证及素质。另有一证“白浊”须与之鉴别：白浊系心肝火旺，湿热郁结，败精壅塞，渗入膀胱，导致浊液如涕从尿道排出，多见于小溲淋急涩痛，久则伤肾，与白带源流迥异。至于白崩乃清稀量多如注，仍属带下范畴。体会： 脾虚可用参苓白术散、六君子汤加升、柴；挟肝郁用完带汤。湿蕴化热用易黄汤。湿热用带下甲方，轻者封髓丹加椿白皮、鸡冠花。肝经湿热用加减逍遥散（《傅青主女科》柴胡、白芍、云苓、陈皮、茵陈、山栀、甘草）加椿皮、鸡冠花、丹皮。 肾阳虚用内补丸去紫苑、白蒺藜，方中肉桂性热，鹿茸价昂贵，较少应用，或用带下乙方。 肾阴虚用大补阴丸、知柏地黄丸等。 带下日久，酌加水陆二仙丹、龙骨、牡蛎、桑螵蛸、海螵蛸等固托带脉。 湿毒可用止带方合五味消毒饮。肝经湿热而脾不虚者用龙胆泻肝汤去当归。初期忌用固涩止带，以免留邪。 黄白带宜先清化，后补固。 赤白带多系心肝火旺，肝肾阴亏，任带虚弱，湿热下注，清滋之中加以淡渗。用六味地黄合封髓丹，症状减轻后用三才封髓丹。《湿病条辩》说：“下焦丧失，皆腥臭膏脂，即以腥臭膏脂补之。”故带下病久，气味腥臭，形体羸弱者，在辩证中加鱼腥草、暮头回、败酱草等气味腥臭之品，取咸寒直达下焦之所。 带下杂色，稠粘恶臭，经治不愈，正如《医宗金鉴》说：“若内溃所下之物似脓血。”多属恶候。应借助现代医学检查之。 带下与饮食、房劳不节关系甚大，须节欲、慎食以配合治疗。三、妊娠病 妊娠病包括：妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、妊娠水肿、先兆子痫、子痫等。其病机有如下几点： 孕后血聚冲任以养胎，易致阴血偏虚。 平时中虚者，由于化源亏乏，阴血不足以养胎，易影响胎元。 胞脉系于肾，肾气素亏者，可致胎元不固。 孕中胎儿渐大，可致气滞、气逆、痰郁。 治则：治病安胎并重。辩证求因，或治病安胎，或安胎则病愈。必须审素体之阴阳盛衰、丰厚纤弱；致病之因寒因热、病体之偏寒偏热；病情之喜寒喜热；病性之属虚属实；再参之以舌脉辩治，并注意以下几点：血聚养胎，易显不足，血属阴，血不足则易阴亏，阴虚则火旺，火旺则易动胎。故有“胎前宜清”之说。妊娠晚期，清热尤为重要。 注重健补中焦，使气血易生，胎元得养。胎系于肾，故宜补益肝肾。胎体渐大，影响气机升降，古人云：“疏得一分气，养得一分胎。”另外，孕妇应调摄精神，饮食起居，房室有节。 （一）妊娠恶阻 指妊娠早期出现恶心、呕吐、头晕、厌食，甚则食入即吐，不食也吐。 病机：胃失和降，冲脉气逆。临证分脾胃虚弱、肝胃不和两型。 肝胃不和 呕吐酸水或苦水，伴有肝经郁火脉证。治以抑肝和胃，降逆止呕，可用苏叶黄连汤（《温热经纬》苏叶、黄连）加陈皮、半夏、竹茹、乌梅。导致气阴两亏者，益气养阴，和胃止呕，生脉饮合增液汤加竹茹、陈皮、花粉。 脾胃虚弱 恶心呕吐，纳食甚少，吐多清涎，伴有中虚脉症。治宜健脾和胃，降逆止呕，可用香砂六君子汤；挟痰饮者小半夏加茯苓汤加砂仁、陈皮、白术。 (二)妊娠腹痛 妊娠期间水腹疼痛,反复发作,又叫“胞 大家加油灌啊，泥巴下面就是金子了！阻”。 病机：气血运行不畅。病因：虚寒、肝郁、血少。 虚寒 小腹冷痛如扇,伴有肾阳虚脉症。治以暖宫止痛，养血安胎，可用胶艾汤加故子杜仲。 气郁 胸腹胀满疼痛，嗳气吐酸，烦躁易怒，苔薄腻脉弦滑。治以疏肝解郁，理气行滞，逍遥散加苏梗。 血虚 小腹绵绵作痛，按之减轻，伴有血虚脉症。治以养血行气，缓急止痛。当归芍药散去泽泻川芎加砂仁。 附言：本病往往是胎漏、胎动不安的先兆，应加重视。并有以下体会：方中有用川芎者宜不用或少用，免其辛窜碍胎。因安胎宜疏气，故可加苏梗、砂仁等理气药，通调气血以行胞阻止腹痛。胶艾汤中阿胶粘腻，加砂仁俾补而不滞。虚寒甚者用附子汤（《伤寒论》制附子、党参、茯苓、白术、白芍）加砂仁疗效颇佳。附子量宜小，或改用仙茅。气滞型不兼脾虚者宜解肝煎（《景岳全书》苏梗、川朴、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、白芍）。血虚用八珍汤去川芎。伤损劳疫者圣愈汤去川芎合千金保孕丸。各型妊娠腹痛均酌加黄芩、白芍、白术、萱麻根、寄生、杜仲、川断、菟丝子、建莲子、艾叶。如兼阴道下血者应按胎漏辩治。 （三）胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎怀孕后阴道不时少量下血，但无腰酸腹痛、小腹坠胀者称“胎漏”。怀孕后先有胎动下坠，继见轻微腹胀腰酸或少量下血者称“胎动不安”。怀孕三个月内，胎儿尚未成形而堕者称“堕胎”。三个月，胎儿成形而堕者称“小产”或“半产”。胎漏或胎动不安可进一步发展为堕胎、小产。如堕胎或小产连续发生三次或以下者，称“滑胎”。 胎漏、胎动不安的病机：冲任不固，不能摄血养胎。病因：气血不足、肾虚、血热、跌仆劳伤等。气血虚弱 胎动下坠，少量出血，血色淡红而稀薄，腰酸腹胀，伴有气血虚弱脉症。治以双补气血，固肾安胎，可用胎元饮（《景岳全书》八珍汤去川芎、茯苓加杜仲、陈皮）去当归加黄芪、阿胶、地榆、升麻、仙鹤草。肾虚 腰痛腹坠，阴道下血，或曾屡次堕胎，伴有肾气虚脉症。治以补肾益气，固摄安胎，可用寿胎丸＋党参、白术。 血热 胎漏下血，血色鲜红，胎动下坠，伴有血热血虚脉症。治以滋阴清热，养血安胎，用保阴煎（《景岳全书》）加萱麻根。 跌仆劳伤 胎动下坠，腰酸腹胀，甚或胎漏下血，舌正脉滑无力。治宜养血益气，固摄安胎，可用圣愈汤去川芎、当归，加菟丝子、川断、阿胶、艾叶。 附言：胎漏、胎动不安多属虚证。中虚则升举无权，冲任不守。血弱则胞脉失养，胎动不安。肾亏下元不固，无以载胎。跌仆劳伤，损伤气血，胎气受损。本病血热多兼阴虚，实热亢盛较少，故大苦大寒克伐生气之药应禁用或慎用。临证凡需安胎者，需借助现代手段，证明有无价值，如无价值，按死胎不下处理，已堕，按产后处理。 滑胎者，先嘱其避孕一年以上，并进行调养（包括药、食、精神、体质），孕后服汤药、丸药以预防之。常用方：泰山磐石散去川芎，新全所以载丸（《女科要旨》党参、白术、茯苓、杜仲、寄生枣肉为丸），胶艾四物汤去川芎，补中益气丸、寿胎丸、千金保孕丸（《千金方》杜仲、川断、淮山）。四君子均可选用。 （四）妊娠肿胀 孕后，肢体面目肿胀。于妊娠晚期，足踝轻度浮肿，又无其他症状，为妊娠常有之象，于产后自然消退，不属本病。主要病因为脾肾阳虚，其次为胎阻气机，水湿停留。临证分三型：肾虚 孕后数月，面目四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，伴肾阳虚脉症。治以化气行水，可用真武汤、金匮肾气丸加减。脾虚 妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，肤色淡黄或晄白，皮薄而光亮，伴有脾虚脉症。治以健脾利水，可用全生白术散。 气滞湿阻 怀孕三、四个月，面肢浮肿，主要伴见气滞脉症。治以理气行滞，佐以健脾利水，可用天仙藤散（《妇人良方》天仙藤、香附、乌药、陈皮、甘草、木瓜、苏叶、生姜）合四苓。偏湿阻者茯苓导水汤（《医宗金鉴》二苓、木香、砂仁、泽泻、白术、桑皮、大腹皮、陈皮、苏梗、木瓜、槟榔片）去白片。如水停胞中，腹大身肿，胸满喘逆者为“胎水肿满”。治以健脾渗湿，通阳化气，养血安胎。可用千金鲤鱼汤（《千金方》鲤鱼、白术、生姜、白芍、当归、茯苓）加肉桂。 附言：本病以虚中夹实居多，脾虚占大多数，脾虚兼肾虚者次之，单纯肾虚较少，气滞型用束胎饮（《妇人秘科》白术、茯苓、只壳、大腹皮、砂仁、炙甘草） （五）妊娠痫症 妊娠末期，出现头痛、头晕，呕吐、胸闷，目眩眼花，上腹不适，尿少等症，临床检查可出现BP增高、浮肿、蛋白尿等症状者称为“先兆子痫”。如症情进一步发展，在产前、产中或产后，突然昏仆、抽搐、牙关紧闭，目睛直视，口吐白沫，少时更醒，醒后复发，或昏迷不醒者，称为“妊娠子痫”或叫“妊娠痫症。病机：肝阳上亢。病因：阴虚、脾虚导致肝旺。 阴虚 面色潮红，头晕目眩，耳鸣口干，舌红苔干薄黄，脉弦数。治以育阴潜阳，平肝熄风，可用羚羊勾藤汤。 脾虚 面色淡黄或苍白，面浮肢肿，头晕且胀，神倦短气，食少恶心，大便溏薄，舌胖边有齿印，苔腻脉虚弦而滑。治以健脾利湿，平肝潜阳，可用白术散加双勾、菊炭、生石决。已成子痫，治以清热涤痰，镇痉熄风，羚羊勾藤汤加菖蒲、郁金、天竺黄等化痰开窍。附言：(1)阴虚：如见肝阳上亢，而无明显动风见证者，可用杞菊地黄丸加二至、龙牡、双勾、白芍。 （2）子痫：以阴虚阳亢为本，风火痰热为标，可用羚羊勾藤汤或羚羊角散（《本事方》羚羊角、独活、枣仁、五加皮、苡仁、防风、当归、川芎、茯苓、杏仁、木香、生姜、甘草）去防风、当归、川芎、独活、生姜等辛温走窜之品。羚羊角价昂贵，可用大量山羊角代替（45克）。也可酌加龟板、石决明、龙牡、天麻、双勾、白芍、菖蒲、胆星、天竺黄等潜阳熄风、涤痰开窍药。另虫类熄风药可于痉厥抽搐频作时加入，既可止痉，又能通络。神昏者选加安宫牛黄丸或至宝丹一粒，水化鼻饲。喉间痰声漉漉者，再加竹沥同调饲入。其他如熊胆、蛇不见、秋石丹、童便等具有清心平肝、镇痉解毒，滋阴降火行瘀作用，可酌加入。 四、产后病 从胎儿娩出至产褥期，发生与分娩有关的疾病，称“产后病”。由于产后冲任损伤，气血耗损，百节空虚，如不注意摄生，则外感六淫，内伤七情，或饮食劳倦，房室不节，皆易成病。故前人有“犯时微若秋毫，病成重如山岳”之说。在诊断上除运用四诊八纲外，尚有“三审”之法。先审少腹痛与不痛，以辩恶露之有无；次审大便通与秘，以验津液之盛衰；再审乳汁行与不行和饮食之多少，以察胃气之强弱。本着产后多虚多瘀的特点和“勿拘于产后，也勿忘于产后”的原则。 在用药上基于病患亡血伤津，瘀血内阻，多虚多瘀的特点，以顾护气血津液，预防留瘀为指导，还应注意以下几点：用药宜温 血得温则行，得寒则凝，宜温含有防止留瘀之患。且产后气血不足，宜温有寓温于补之意。温能振奋中阳，借其资助生化之源。但勿过温燥，以免动血为患。不可遽用参、芪 参、芪对瘀阻者有滞血之弊，特别对内有瘀血而症状又不明显者最易致误，故宁可缓用不可遽用。单养贤云：“生化汤加参，用于血崩血晕，形色俱脱。若无虚脱形证，不可加；血块，痛甚不移不可用”。此说颇为中肯。产后有寒有热，用药上也可寒可热，只是不过用寒凉而已。 ㈠胞衣不下 胎儿娩出后，经过较长时间胎盘不能娩出，称“胞衣不下”，亦称“息胞”。病机是气血运行不畅；病因为气虚和血瘀。 气虚 小腹微胀，按之不痛，有块不坚，阴道出血量多、色淡，伴有气虚脉症。治以益气养血，佐以行瘀，可用加参生化汤。 血瘀 小腹疼痛拒按，按之有块而硬，恶露少，色黯红，伴有血瘀脉症。治以活血化瘀，可用夺命散（《证治准绳》血竭、没药）合失笑散。兼内寒者温经散寒，行血祛瘀，用黑神散（《和剂局方》熟干地、黑大豆、当归、肉桂、干姜、甘草、蒲黄）加牛膝。 ㈡产后血晕 产后突然头晕眼花，不能起坐，或泛恶欲呕，甚则昏厥不省人事，称“产后血晕”。临床有脱证、闭证之分。脱证 出血过多，心不藏神致头晕眼花，面色苍白，渐至昏不知人，目合口开，手撒肢冷，六脉浮大而濡。可用独参汤、参附汤加炮姜等益气回阳，固脱止血。挟瘀者可用清魂散（《女科准绳》红参、泽兰、川芎、荆芥、甘草，或加童便）。闭证 瘀血不下,神昏口噤,牙紧手握,气促,脉弦涩。治以活血祛瘀，可用失笑散、夺命散、佛手散。 ㈢产后腹痛 产后发生以小腹疼痛为主证的称“产后腹痛”，亦名“儿枕痛”。本病由于气血运行不畅、迟滞引起。 血虚 中阳不足:小腹隐隐作痛，喜按，恶露量少，色淡，伴有血虚脉症。治以温中养血，缓急止痛，可选当归生姜羊肉汤、当归建中汤（《千金翼方》小建中汤加当归），俾化源得资，血行通畅，腹痛则解。 血瘀 腹痛拒按，或得热稍减，恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块，伴有其它血瘀脉证。治以活血化瘀，散寒止痛，可用生化汤＋坤草或合失笑散。寒冷内伤胞宫 腹痛拒按，得热痛减，面色青白，畏寒肢泠，舌苔薄白，脉沉紧。治以温经散寒，活血理气，可用香桂丸（《医略六书》桂芯、木香、当归、川芎）。㈣产后发热 产后一二日，阴血骤虚，阳浮于外，常有轻微发热，无其它症状，属正常情况。如果持续发热不退，或突然高热，伴有其它症状者称“产后发热”。 本病由于亡血伤津，瘀血内阻，营卫不固，易感染外邪而致发热。临床上分感染邪毒、外感、血虚、血瘀发热四种。感染邪毒 发热恶寒,腹痛拒按,恶露量多或少,色黯臭秽,烦躁口干,舌红苔黄,脉数有力。治以清热解毒，利湿化瘀，可用五味消毒饮酌加荆芥、连翘、丹皮、黄芩、山栀、赤芍、坤草、茵陈、苡仁、蒲黄、灵脂等。如见高热不恶寒，恶露臭秽，大便秘结，可合大黄牡丹皮汤，清热泻下逐瘀。如邪入营分，症见高热，汗出烦躁，可斑疹隐隐者，可用清营汤，清营解毒，透热养阴。神昏者合安宫丸、紫雪丹等清热解毒，醒脑开窍。 外感风寒 恶寒发热，头痛身痛，无汗，或咳嗽流涕，舌苔薄白，脉浮而无力。治以养血疏风，可用荆防四物汤＋苏叶、甘草。 血瘀 寒热时作，恶露不下，或下甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗，脉弦涩。治以活血化瘀，可用生化汤加丹皮、丹参、坤草。 血虚 身热不甚，失血较多，伴有血虚脉证。治以补气血，用八珍汤去川芎加黄芪。或当归补血汤。其兼阴虚内热，午后热甚，可用加减一阴煎（《景岳全书》二地、知母、寸冬、白芍、甘草、地骨皮）加青蒿、鳖甲。 附言：乳痈的治疗 本病多因产后汗出露乳伤风，或哺乳不及时，乳汁内蓄，或乳头不洁，感染邪毒，或忿怒气逆，乳汁壅滞所致，起初局部红肿结痛，扪之坚硬，伴有寒热，其脓未成。治以祛风疏肝，软坚散结，清热解毒，可用荆防牛蒡汤（《医宗金鉴》防风、荆芥、牛蒡子、银花、陈皮、天花粉、黄芩、连翘、蒲公英、柴胡、香附、皂针、甘草）加减。如寒热已解，仍见肿痛，结处发软，皮肤光泽，表面烘热，脓成将溃者。治以托脓消肿，活血止痛，可用神效瓜蒌散（《外科集验方》瓜蒌、当归、乳没、甘草）。如脓成已溃，久不收口者 气血两亏所致。治以益气养营，可用益气养营汤（《证治准绳》党参、白术、陈皮、川贝、黄芪、当归、熟地、香附、茯苓、桔梗、川芎、白芍、甘草） （五）恶露不绝 胎儿娩出后，宫内遗留的余血浊液，叫“恶露”。正常在三周左右干净，如超过三周以上，仍淋漓不断者称“恶露不绝”。 《胎产心法》云：“恶露不止，非如崩漏暴下之多也，由于产后伤其经血，虚损不足，不能收摄；或恶血未尽，则好血难安，相并而下，日久不止。” 气虚型 冲任俱虚,操劳过早,劳倦伤脾,可用补中益气、圣愈汤去川芎，或归脾汤等。血热型 热伏胞中，与瘀血相结，可用五味消毒饮合失笑散再加丹皮、赤芍、败酱草、红藤、连翘等清热解毒，活血化瘀。血瘀型 可用生化汤＋生蒲黄、坤草、或宣瘀固胞汤（《孙氏方》三七、贯众、坤草、乌贼骨、荆芥炭、川断、元胡、甘草）。其他如佛手散合失笑散也可应用。 （六）恶露不下 恶露甚少，如无腹痛腹胀及全身症状，不为病态。兼见有其他症状时才考虑为病。气血不足 恶露淡少,小腹隐痛喜按,治以圣愈汤加血藤、丹参、坤草、丹皮、赤芍等。气滞型 伴有小腹痛，可用金铃子散、丹参饮、香艾芎归饮（加元胡）加乌药、枳壳。血瘀型 伴有小腹疼痛，拒按，生化汤合失笑散加坤草、泽兰。 (七)缺乳、乳汁自出 缺乳多因气血虚弱、化源不足，或肝气郁滞，经脉不宣。虚：乳汁稀薄，乳房柔软，无胀感。治以补气养血，佐以通乳，用通乳丹（《傅青主女科》党参、黄芪、当归、麦冬、通草、桔梗、七孔猪蹄煮汤煎药）。郁：乳汁稠粘，乳房胀硬。治以疏肝解郁，通络下乳，可用下乳涌泉散（《清太医院配方》四物＋柴胡、青皮、花粉、木通、通草、漏芦、桔梗、白芷、穿山甲、王八留行、甘草），也可用逍遥散加青皮、王八留行、赤芍、香附、穿山甲、橘络、丝瓜络、白芷。通草散（《济阴纲目》柴胡、通草、瞿麦、花粉、青皮、白芷、赤芍、连翘、木通、桔梗、甘草）。五、妇科杂病 凡不属经、带、胎、产疾病范围以内，而与妇女生理特点有密切关系的疾病，称“妇科杂病”（本章略过其他内容，只谈“不孕症和阴痒”）。㈠不 孕 症 凡婚后夫妇同居二年以上，未避孕而不能受孕者，称“原发不孕”；曾生育或流产后二年以上，未避孕而不再受孕者，称“继发不孕”。女子病理性不孕的病机是冲任气血失调。原因是肝肾不足，肝郁气滞，痰湿阻滞等。肝肾不足 久不孕育，月经后错，色淡量少，伴有腰酸肢冷，性欲淡漠，带下清稀。治以温养肝肾，调补冲任，可用毓麟珠、艾附暖宫丸、温肾丸（《沈氏尊生》二地、山药、山萸肉、茯苓、当归、巴戟天、菟丝子、鹿茸、益智仁、杜仲、远志、川楝子、蛇床子）、右归方；如肾气肾精不足，命火尚未大衰，可用大补元煎加鹿胶、紫河车。肝气郁滞 经年不孕，经期无定，量少色黯，行而不畅，经来腹痛，经前乳胀，精神抑郁。治以疏肝解郁，养血理脾，开郁种玉汤（《傅青主女科》当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、香附、花粉），或逍遥散加郁金、只壳、香附、路路通、。经前腹痛明显再加川楝子、元胡。痰湿阻滞 多年不孕，经行后延或经闭，带下量多，质粘，体形肥胖，胸闷泛恶等痰湿阻滞脉证。治以燥湿化痰，行气理脾，可用启宫丸（《经验方》制半夏、苍术、香附、神曲、茯苓、陈皮、川芎）加补肾药，如带多明显加健脾化湿固任理带药。兼畏寒肢冷，小腹泠感，可按所属证型酌加暖胞宫温冲任药，如艾叶、附子、床子、小茴、鹿茸、川椒、吴萸子。㈡阴痒 外阴及阴道瘙痒不堪，甚则痒痛难忍，坐卧不安，有时可波及肛门周围，或伴有不同程度的带下增多，叫做“阴痒”。 本病多因湿热下注，或虫蚀阴中，致令阴痒。素体肝肾亏虚，年老体衰，精血两亏，血虚生风化燥，亦令阴痒。湿热 阴痒，甚则疼痛，坐卧不安，带下量多，色黄或呈泡沫米泔样，其气腥臭，伴有湿热脉证。治以清热利湿，杀虫止痒，可用萆解渗湿汤（《疡科心得集》萆解、苡仁、黄柏、赤苓、丹皮、泽泻、通草、滑石）。伴有肝经湿热者用龙胆泻肝汤、止带方。阴虚 阴部干涩，灼热瘙痒，带下不多，色黄，伴有肝肾虚热脉证。治以滋阴降火，调补肝肾，可用知柏地黄汤加减。外治 塌疡汤（《疡医大全》鹤虱子、苦参、灵仙、归尾、床子、狼毒）煎洗。 |
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