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摘要：导师陈以平教授，全国名老中医，我国中西医结合肾病学科的奠基人之一，在中西医结合肾病临床多有建树，治疗颇具独到之处，对疑难重症，屡起沉疴，深为同道及病家推崇。陈师步入医坛以来，坚持以中医为主导的中西医结合，提出将西医“辨病”与中医“辨证”相结合，立足于在中医理论指导下解释症候及分析用药规律，并指出将中、西医病理生理观点的融合作为两者的结合点。提出治疗肾病以辨病论治为纲，辨证论治为目的病证合参之辨证原则，先辨病，后辨证，以病为纲，纲举目张。辨病在先，以病限证;从病辨证，深化认识;辨病辨证，相得益彰。 同时，陈师成功地将肾脏病理诊断引入中医辨证之中，形成肾脏微观病理与中医辨证分型相结合的辨证体系，拓宽和加深了传统“四诊”视野，羽翼了传统中医辨证的不足，使“证”的内涵更趋完善。陈师将肾脏病理引入中医肾病的临床辨证中，摸索出一些中医药治疗不同病理分型肾病的规律，指出不同病理分型肾病其临床表现各异，中医辨证也有不同，两者之间有一定相关联系。病理分型可对中医辨证治疗提供指导意见，有了明确的病理分型，其中医治疗大法也心中有了轮廓。但在临床应用时，应注意肾病病理分型与中医临床分型既有联系又不是僵化的关系，而是一种变化中的联系，有其基本规律的一面，但又不是一种简单的规律，这是一种变动中的复杂规律，需要我们不断深入研究和掌握。 陈师认为，从生理而言，肾为封藏之本，既藏有禀受于先天的生殖之精，又藏有脾胃运化的水谷之精，一旦耗泻，不易培补;肾中精气随年龄的增长存在着自身逐渐衰减的过程，故肾精易虚、多虚。从病理角度来看，当肾本脏罹病时，均能使肾失封藏，肾中精气极易无故流失，则肾中精气亏虚而多呈虚象，此为因实致虚;一旦肾中精气亏虚，则肾之开阖失司，肾之蒸腾气化无权，可致水液不布，聚湿生痰，阻碍气机，气滞血瘀……一系列病理产物随之而产生，此为因虚而致实。标实证的产生反过来更加重肾中精气的亏虚，虚者则更虚，同时也更加重了水液代谢障碍，如此造成恶性循环，病程迁延难愈。针对肾病虚实夹杂，因实致虚，邪实最终导致肾中精气更虚的病理特点，陈师提出肾病多虚，因实致虚，因虚致实，虚实夹杂，病情复杂而缠绵，强调肾病的治疗应注重辨别邪正之盛衰主次，标实证明显时应注重祛邪以扶正，通达被遏被损之肾阳，恢复开阖气化之机能。 蛋白尿存在于多种慢性肾脏疾病当中，提示肾小球滤过屏障结构受损和（或）肾小管重吸收能力降低。蛋白尿不单是肾脏疾病的常见临床表现，同时也是促进肾脏疾病进展的一个独立的危险因素。大量蛋白尿能够通过一系列不同的机制表现出肾脏毒性，进而加速肾脏病的进展。因此，预防和控制尿蛋白的漏出以及阻止或减轻尿蛋白所带来的次生灾害是防治慢性肾脏疾病(CKD)极其关键的环节。 西医临床中多使用激素、免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等来减少尿蛋白。然而，临床实验证明，ACEI和ARB联合应用虽减轻尿蛋白的渗漏，却使血肌酐水平提高，透析及死亡病人的比例增加，急性肾衰竭、高血钾、低血压等并发症的发生率也有明显增高。对免疫相关的原发或继发性肾小球肾炎，目前已有多种循证医学证据充分的药物联合方案可供选择，但临床具体选药原则上应以肾脏病理类型为依据确定相应的治疗方案。这在一定程度上给临床医生带来了困扰。首先，不同病理类型或个人体质对药物反应不同，导致临床疗效不稳定。其次，激素和免疫抑制剂存在比较明显的副作用（如易感染、骨质疏松、骨髓抑制等），临床应用也受到一定的限制。第三，肾活检是一种创伤性检查，且存在多种禁忌症，导致有相当一部分蛋白尿患者无法接受肾活检而明确病理诊断，缺少了明确的病理诊断，治疗方案的制定及对肾脏疾病预后的判断也就缺少了依据。 在陈师“肾病多虚，因实致虚，因虚致实，虚实夹杂，病情复杂而缠绵;治疗当注重祛邪以扶正，通达被遏被损之肾阳，恢复开阖气化之机”的思想引导下，结合自己多年治疗蛋白尿的体悟，“察机用药”，以陈师清热膜肾方为基础加以创新变化，拟定芪蓣清化汤为基础方加减治疗无明确病理诊断的脾肾气虚型慢性肾脏疾病蛋白尿患者45例，观察治疗2、4、6个月后蛋白尿、肾功能及肾小管间质损害程度的的变化情况，并与科素亚治疗组进行平行对照研究，对该方治疗脾肾气虚型慢性肾脏病蛋白尿的临床疗效进行初步评价。 研究发现，与科素亚治疗组相比， 芪蓣清化汤治疗后患者临床症状改善明显，特别是疲倦乏力及腰脊酸痛症状缓解最为显著。两组治疗后患者24h蛋白尿定量都有减少，但以芪蓣清化汤组降低更为显著。两组治疗均能降低患者血清肌酐值，提示两种治疗方法都能有效改善患者肾功能，而以芪蓣清化汤治疗组疗效优越;经芪蓣清化汤治疗后患者尿NAG酶、尿RBP有下降的趋势，提示肾小管间质功能可能有所改善。 |
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