中药是减少急性乳腺炎治疗中抗生素应用的有效策略

急性乳腺炎是哺乳期妇女易患的疾病之一，临床表现为一侧或双侧乳房局部红斑、疼痛、肿胀，有时伴有发热和疲乏等全身不适的症状。母乳喂养对新生儿的健康具有重要的作用，而急性乳腺炎是导致母乳喂养停止的主要原因之一，急性乳腺炎引起的乳腺脓肿如未经合理治疗，会严重影响母婴的健康和生活质量。目前相关临床实践方案与指导文件推荐应用抗生素治疗本病。考虑到抗生素的应用可能对母婴有潜在危害，本文提出中药可减少抗生素在治疗急性乳腺炎中的应用。

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抗生素治疗急性乳腺炎的局限性

抗生素的应用对母婴带来的隐患不可忽视。抗生素的早期干预可通过影响微生物群系，扰乱新生儿免疫系统的发育和成熟，并可能对婴儿的发育产生影响。同时，抗生素的应用会导致母乳中耐药菌株增加，并破坏哺乳期妇女正常微生物群系多样性。近年来母乳中耐甲氧西林凝固酶阳性金黄色葡萄球菌检出率逐年增高，可达45.25%。此外，抗生素导致的母亲肠道微生物多样性降低，并在停用6～10个月后仍不能恢复，可能会导致抵抗病原菌定植的有益细菌丰度降低，增加了宿主感染其他疾病的风险。

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中药是减少急性乳腺炎治疗中抗生素应用的有效策略

急性乳腺炎是中医优势病种之一，中医在减少急性乳腺炎治疗中抗生素应用方面发挥重要作用。一项基于北京中医药大学第三附属医院乳腺科门诊患者就诊需求和满意度的问卷调查显示，约92.2%的患者因急性乳腺炎就诊，“疗效好”是选择中医治疗本病的首要因素，其中约51.4%的患者认为中药获益大，约89.19%的患者认为手法排乳获益大，所有患者均未使用抗生素治疗本病。

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中医分期论治急性乳腺炎

哺乳期急性乳腺炎临床上可分为淤滞期、炎症期、成脓期、溃脓期和炎症僵块期。临床中应用中药治疗本病遵循主证为主，分期论治，精准施治的原则。

淤滞期以通为和、以消为贵

淤滞期为疾病的初期阶段。该期治疗根据主诉的不同，有所侧重地调整治法，以达到止痛或散结的目的。若以疼痛或酸胀不适为主诉，乳汁排出不畅，伴或不伴肿块，口苦，胸闷，或伴恶寒发热，舌红、苔黄，脉弦者，当以调和肝脾、通络止痛为主，予以赤芍公英止痛方。药物组成：赤芍30 g、全瓜蒌15 g、甘草10 g、蒲公英30 g、路路通10 g、王不留行10 g、皂角刺10 g、黄芩10 g、北柴胡15 g、青皮12 g。其中乳头溃疡疼痛者，加夏枯草9 g、延胡索10 g以散结止痛。若以疼痛伴有肿块为主诉，肿块边缘清晰，乳汁排出不畅，口苦，胸闷，或伴恶寒发热，舌红、苔黄，脉弦滑者，治以疏肝理气、消肿散结为主，予以赤芍开郁散。药物组成：白术20 g、陈皮10 g、青皮12 g、香附12 g、桔梗10 g、延胡索10 g、连翘10 g、皂角刺10 g、炙甘草10 g。乳头见白色脂肪粒者，加鸡内金9 g、茯苓12 g、砂仁6 g、炒神曲12 g以健脾化湿；乳汁过多者，加麦芽60 g、山楂30 g减少乳汁分泌；疼痛呈针刺样，加丹参10 g、红花9 g以活血止痛；皮温高者，加生石膏20 g（先煎）以清热泻火；若肿块日久，加丹参12 g、浙贝母15 g、白芥子9 g以化痰瘀、消肿散结。

炎症期截断病情、扭转病势

炎症期是截断病情，扭转病势的关键阶段，也是应用中药减少抗生素使用的主要阶段。该期以发热为主诉的患者临床上大致可分为两类：一类表现为口干、便秘，舌红、苔黄等一系列胃火炽热的症状。《外科正宗》云：“内热甚者，量加消毒清剂；便秘燥者，必须通利相宜；使脏腑得宣通，俾气血自流利。”此类患者表现为患侧乳房红斑、肿胀、疼痛，体温升高，食欲不佳，可伴便秘，舌红、苔黄，脉滑数。治以疏肝清胃、通乳散结为主，方用瓜蒌牛蒡汤加减。药物组成：瓜蒌12 g、牛蒡子10 g、金银花10 g、连翘10 g、天花粉12 g、黄芩12 g、栀子12 g、陈皮12 g、甘草6 g。若排出黄绿色乳汁者，加败酱草30 g以清热排脓。另一类表现为乳房疼痛和肿块，伴有四末微温、手心发热、脉不沉而微等一系列阳郁发热的症状。哺乳期妇女气血亏虚，外邪传经入里，阻遏气机运行，故郁而发热。《医方论》言：“四逆散乃表里并治之剂，热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄则手足自温矣。”故常用四逆散透邪解郁、疏肝理脾，药物组成：北柴胡12 g、白芍12 g、枳实10 g、法半夏10 g、党参12 g、黄芩10 g、生姜10 g、炙甘草10 g。若见淋巴结肿大者，加浙贝母15 g、青皮9 g、连翘10 g以清热散结。

成脓期透邪托毒、扶正祛邪，给邪以通路

若患者失治误治，延误病情而至成脓期，常表现为患侧乳房肿痛加剧，皮肤红斑、灼热，肿块压痛明显，或触之有波动感，伴或不伴有体温升高，舌红、苔黄腻，脉洪数。治以清热解毒、透脓止痛为主，方以透脓散加减。药物组成：黄芪15 g、川芎12 g、当归12 g、皂角刺6 g。透脓散出自《外科正宗》，是透托法的代表方剂。哺乳期妇女气血亏虚，不能托毒外出，需用益气托毒、透邪外出之法使脓毒移深居浅，防止疾病传变，达到扶正以祛邪的目的。

溃脓期气血同调、扶助护场

患者脓肿破溃后，溃口不易愈合，渗出液清稀，舌淡、苔薄白，脉弱。其根本在于病久气血亏虚，气虚无力推动血液运行，血虚不能濡养正气，故而出现营虚卫弱的表现，脓液不能外达，溃口久久不愈。治疗应以气血双补，扶助护场为主，方药以托里消毒饮加减。药物组成：黄芪15 g、当归12 g、白术12 g、金银花12 g、蒲公英20 g、白芷12 g、皂角刺12 g、桔梗9 g、甘草6 g。此外，临证应注重脾胃功能，脾胃为气血生化之源，脾胃将饮食水谷转化为水谷精微，内以养五脏六腑，外以达四肢百骸、筋肉皮毛。脾气得旺，则五脏六腑气血充足，机体不易受到侵害。常以檀香、砂仁、丹参调理脾胃升降，升达脾气，调达肝气。脾胃之气得充，则气血得养。

炎症僵块期调补通腠，温消僵块

炎症僵块期多由于抗生素应用后患侧乳房肿块明显，质地较韧，伴或不伴疼痛，皮色微红或不红。该阶段主要从“痰”“瘀”论治，痰瘀可阻滞经脉，阻碍气血运行，加重病势，延长病程，形成肿块周围皮肤水肿增厚、肿块淡红或肿块部位皮色暗红的“阴性”肿块。该类肿块较为复杂、缠绵难愈。临证中不可过用寒凉，苦寒之品易加重气血凝滞，使肿块经久不消，故多使用辛温药物辛以散之，温以通之，以温化之剂化痰散结、逐瘀通络，方以阳和汤加减，药物组成：熟地黄15 g、肉桂10 g、白芥子10 g、姜半夏10 g、薏苡仁15 g、鹿角霜15 g、浙贝母15 g、路路通15 g、丹参10 g、北柴胡10 g、茯苓12 g、白术12 g、桃仁10 g、皂角刺10 g、甘草10 g。然辛温之品易耗气伤血，故在临床上常用天花粉、玄参等制约其温燥之性。此外，对于乳腺炎后乳汁不足者，酌用补中益气汤加减；乏力重者，加玉竹12 g以养阴益气；气血亏虚重者，加鸡血藤15 g、当归12 g以补血活血。

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验案举例

患者，女，30岁，2019年8月4日初诊。主诉：右侧乳房脓肿穿刺后，溃口不愈4个月。患者产后5个月，以母乳喂养为主，多右侧乳房喂养，乳汁较多，2019年4月因饮食不当突发高热，体温至39.8 ℃，右侧乳房红斑、疼痛，压痛显著，给予头孢曲松钠1.0 g加入100 ml生理盐水混合后静脉滴注，每日1次，共治疗3天，治疗过程中停止母乳喂养。患者3天后体温正常，右侧乳房仍跳痛，局部皮肤色红，B超提示脓肿形成，行急性乳腺炎脓肿切开排脓术，术后规律换药4个月，溃口仍不愈。2019年7月查免疫功能未见异常，乳腺核磁结果显示未见窦道。

刻下症见：患者诉右侧乳房针刺样疼痛，分泌物较多，每日需换3~5块纱布，因疼痛而入睡困难，无恶寒发热，舌淡、苔薄白，脉弱。查体：右侧乳房10—12点方向可见疮口，疮面约1.5 cm×1.0 cm，疮面色暗淡、有压痛、质地较韧，分泌物脓血相间。

西医诊断：急性乳腺炎，难愈性疮口；中医诊断：乳痈（余毒未清、气血亏虚）；治则：益气托毒，清热排脓；处方：黄芪15 g，当归12 g，白术12 g，金银花12 g（后下），蒲公英20 g，白芷12 g，皂角刺12 g，桔梗9 g，甘草6 g，红花15 g，丹参15 g，连翘15 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。嘱患者停右侧乳房母乳喂养，每日手排乳汁。

2019年8月11日二诊：眠差，梦多易醒，醒后难入睡，每日睡眠约3~4 h。查体：疮口面积缩小，疮面大小约1.0 cm×0.5 cm，疮面颜色由暗淡转为鲜亮，分泌物减少，有新鲜肉芽组织生长，舌尖红、苔白腻，脉细数。处方在初诊方基础上加黄连10 g、肉桂3 g（后下）。7剂，煎服法同前。

2019年8月18日三诊：睡眠较前好转，但仍易醒，倦怠乏力，纳食不香。查体：面色㿠白，疮口较前有少量新鲜肉芽组织增生，疮面大小约0.5 cm×0.5 cm，舌淡、苔白，脉缓。给予补中益气汤加减，处方：黄芪15 g，党参10 g，白术12 g，当归12 g，陈皮12 g，北柴胡9 g，甘草6 g，合欢皮15 g，酸枣仁20 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎）。35剂，煎服法同前。

2019年9月22日四诊：疮口已愈合，患处无疼痛，眠可，查体无明显肿块，未予处方。嘱患者可继续母乳喂养，避风寒、畅情志，不适随诊。

按语

哺乳期妇女产后气血不足，脾胃气虚，无力生化。炎症期抗生素治疗后，炎症虽去大半，但气血亏虚，痰瘀阻滞，余毒未清。气虚无力推动血液运行，气虚血瘀，故可见疮面质地较韧、针刺样疼痛；脾胃生化无源，腐肉不去，新肉不生，故疮口难愈、分泌物脓血相间。本案患者初诊时治疗重益气托毒，清热排脓，使脾胃得充、气血得养，则余毒得清、新肉得生。二诊患者疮面好转，眠差易醒，此为阴阳失和、心肾不交所致，故在初诊方基础上加用交泰丸之黄连、肉桂。三诊时疮面新鲜肉芽组织增生良好，压痛不显，患者疲乏明显，睡眠较前好转，判断其余毒已去，此阶段宜助胃益气，固其根本，故用补中益气汤使其胃气得充，脾气有所禀受，难愈疮口得以收敛。同时考虑到哺乳期妇女肝气郁结、气血亏虚的生理状态，加合欢皮安神解郁，酸枣仁养阴安神，龙骨、牡蛎重镇安神，调节其情志、改善其睡眠。四诊患者未诉不适，查体疮面已愈合，嘱调护事项以防复发。纵观治疗过程，本案患者乳房疼痛初起，临床给予抗生素治疗后体温正常，但B超提示脓肿已形成，行急性乳腺炎脓肿切开排脓术后规律换药4个月，溃口仍不愈。改为中医治疗后，全程未使用抗生素，遵循以主证为主，分期论治的原则，收到良好疗效。

请在医生指导下用药。

本文来源

金信妍，张琼，金思妍，樊英怡，肖金禾，高超，裴晓华.分期运用中药以减少急性乳腺炎治疗中抗生素的应用.中医杂志,2022,63(4):387-390.