美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分中,对“忽视”症状的评分列于最后一项。可别小瞧“忽视”这项评分,其背后可是大有学问。2022年国际卒中大会上,Dawn Mayer副教授详解讲述了“忽视”评分的概念、病理生理学机制和评分细则。看看你是否也存在一些忽视之处呢? 您对“忽视”的理解真的正确吗? 忽视是一类临床症状的总称,表现为一种注意力障碍,患者无法定位、报告或响应位于大脑病灶对侧空间的刺激。例如,右侧大脑损伤导致的忽视,患者将无法注意左侧的刺激,或对左侧的刺激没有反应。图1展示了几类有左侧忽视症状的患者进行的小测试。 ![]() 图1 左侧忽视症状的患者测试结果 1.半侧空间忽视:患者对病灶对侧的空间的忽视,可以表现为视觉、触觉、听觉、嗅觉忽视。 2.对消症:单侧逐一刺激患者,患者可以感知到,但双侧同时给予刺激时,患者只能感受到一侧刺激。 因此当我们使用“忽视”一词时,我们应当了解忽视是一种现象,要清楚其背后代表的具体临床表现是哪种类型。 尽管在其他神经科疾病中也能见到忽视症状,但忽视症状最常见于一侧大脑半球卒中。并且右侧大脑中动脉病变导致的卒中忽视发生频率更高。右侧大脑中动脉卒中患者50%~80%的在急性期可以见到忽视症状,高达50%的患者在卒中后6个月可以见到。 因此在卒中患者整个康复过程中,均应注意对这一症状的跟踪检查。尽管忽视症状主要与皮层的病损有关,一般认为与顶叶病损有关,实际上颞叶、额叶病损也可以见到。 “忽视”的解剖学和病理生理学机制 忽视是一组异质性的症状,产生忽视的确切解剖学部位仍有争论。通过神经影像学研究,目前可以了解到忽视症状的产生可能不只与一个解剖部位有关,而是可能与注意相关的脑网络功能破坏有关。 研究显示,有忽视症状的患者,大脑双侧半球之间存在脑网络不平衡,右侧大脑半球卒中后,左侧半球过度激活,导致患者的注意和眼球运动偏向右侧,从而在临床上表现为对左侧空间的忽视。 那么有哪些脑网络参与到这一病理生理过程中呢?主要有两大网络,即背侧注意网络(DAN)和腹侧注意网络(VAN)(图2)。 DAN在双侧大脑半球分布,对于空间注意十分关键。例如身体是站立的还是躺下的?哪边是左,哪边是右?DAN使得个体决定应该将注意力放在哪个空间位置。 VAN主要分布于右侧大脑半球,这也是忽视多发生于右侧大脑半球病损的原因。VAN对于维持注意和警觉,注意再定向有重要作用。 两大脑网络均是忽视症状产生的基础。DAN决定了空间注意;右侧大脑半球病变,患者可以对左侧刺激产生短暂的注意,但这种刺激无法维持,即说明了VAN的注意维持作用。此外,这两大网络也是对忽视患者进行康复锻炼克服忽视症状的基础。 ![]() NIHSS评分中“忽视”评分详解 NIHSS评分中对忽视的评分,如果患者昏迷(第1a项意识水平3分),无法进行忽视检查,则忽视项评分2分。 如果患者能配合检查,则记录你所看到的。 如果患者有严重的偏身忽视,例如在房间走只看右侧而从来不看左侧,不注意左侧的任何事物,例如给患者看他的左手,而患者认为者不是他本人的手,则评2分。 0分表示完全正常。 患者的症状和检查在0和2分之间,则评1分。 可以采用双侧同时刺激对忽视进行检查,进一步给出NIHSS评分中的忽视评分。 双侧同时刺激包括触觉、视觉、听觉、空间觉刺激。以触觉检查为例,请患者闭上双眼,分别从左侧、右侧、双侧同时给予患者触觉刺激,并让患者说出刺激来自哪一侧。 另外,视野缺损可能与视觉忽视混淆,两者的病理生理学机制完全不同。 视野缺损的病理生理学机制是视觉通路的损害,而视觉忽视则是患者与注意有关的脑网络功能损害。 视野缺损遵循不过垂直中线的原则,但视觉忽视不遵循此原则,主要表现为症状有空间梯度。 检查时需注意患者是否存在视觉缺损,忽视症状可以联合触觉、听觉等刺激综合判断。 ![]() 希望大家在今后的临床工作中,对“忽视”这项放于NIHSS评分最后的评分,切莫忽视呀。 |
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