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失眠是指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间或睡眠质量感到不满足且影响日间社会功能的一种主观体验，是临床最常见的睡眠障碍。有研究显示，高收入国家约有6%的成年人患有慢性失眠，如果考虑急性失眠，患病率将上升至50%。引起睡眠障碍的因素有很多，目前认为与年龄、性别、环境、心理行为障碍、神经系统疾病和精神疾病等因素有关，其中神经症性失眠和心理性失眠的发生率约为58.6%，是临床最常见的发病原因。治疗失眠的基本目标是改善睡眠质量、增加有效睡眠时间，消除由失眠带来的日间功能损害。目前对失眠的治疗主要包括睡眠卫生教育、药物治疗（地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、右佐匹克隆等）、非药物治疗（饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、针灸疗法等）。研究显示，失眠与抑郁、焦虑关系密切，焦虑、抑郁等精神心理疾病因素也会引起失眠，反之失眠也可以加重精神心理疾病。在我国，许多抑郁症、焦虑症患者通常以失眠为首发症状或以失眠为主诉就诊。随着社会压力的不断增大，失眠人群正呈逐渐增长的趋势，对精神心理因素引起的失眠的治疗开始成为业界的主要课题。针灸是传统中医疗法的重要组成部分，近年来广泛的临床研究显示其治疗失眠有良好的临床疗效。经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，附属于十二经脉的筋膜系统，是十二经脉之气在人体四肢百骸、骨骼筋肉之间运行的路径之一。经筋的循行虽与五脏六腑之间无直接络属关系，但可通过经脉与脏腑产生联系；经筋依赖经脉的濡养，同时也是经脉的构架之一。但目前多数针灸临床报道着重于治“神”或调“神”治疗失眠，而从经筋角度探讨者较少。本课题组在临床诊疗中发现将中医治“神”与经筋理论相结合对失眠进行诊治，患者的症状可得到明显改善。本文从治“神”与经筋理论角度出发，探讨针灸治疗失眠的临床体会。“神”是人体生命存在的根本标志，是生命活动的主宰和总体现，对人体生命活动具有重要的调节作用。其调节作用主要体现在如下方面：①神能调节精、气、血、津液的代谢。《类经·摄生类》曰：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”②神能调节脏腑的生理功能。脏腑精气产生神，神又通过对脏腑精气的主宰来调节其生理功能。以五脏精气为基础物质产生的精神情志活动，在正常情况下对脏腑之气的运行起到调控作用，使之升、降、出、入运行协调有序。③神能主宰人体的生命活动。《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡。”神的盛衰是生命力盛衰的综合体现，因此神的存在是人体生理活动和心理活动的主宰。“心者，君主之官也，神明出焉”“心藏神”等理论都突出了神在生命活动中的主宰地位。中医学认为失眠乃“神”之病变，其病机主要为“神不安其室”；睡眠以识神让位、元神内藏为主，而失眠是识神过亢、元神难以内藏的表现。因此，“神”的异常与失眠的发生发展关系密切，故临床上“治失眠必先治神”。《素问》和《灵枢》中也提到针刺治神时的一些要点，如“凡刺之法，必先本于神”“凡刺之身，必先治神”“用针之要，勿忘其神”等，体现了治“神”的方法及重要性。中医医师临床用经选穴时常以经脉辨证为主，选取安神养神腧穴来“以神治神”，如临床常选用百会、风府、神庭、水沟等穴位治疗失眠。其中，百会是督脉要穴，又位居巅顶正中，有安神定志、开窍醒神、升举阳气之功效，对失眠、健忘等疾病有较好的疗效，还能调节情志。东贵荣教授在“调整脏腑气血阴阳”的基础上，遵循“补其不足，泻其有余，调整虚实”的原则，应用五腧穴调解五脏神志来治疗失眠，可在很短的治疗时间内减轻患者的症状，从而提高临床疗效。周德安教授总结出一系列针灸治神方法（镇静安神法、补益安神法、重镇安神法、开四关法等），对治疗失眠颇具疗效。“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》，其是附属于十二经脉的筋肉系统，古代医家以十二正经为其纲，沿经脉分布对诸经筋进行描述，是对骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结。经筋主束骨而利机关，一旦其附着之处粘连、结筋，形成条索、结节等病灶“横络”，必然阻滞经脉气血运行。中医学认为阳主动、阴主静。胥荣东主任在其著作中提到阴阳运行与昼夜交替关系密切，当阳分运行于白昼时，充足的阳气能使人体处于清醒状态，夜幕降临时，阴气的濡养能使人获得良好的睡眠；而当某处经筋出现问题时，阳气潜藏于阴气的通道不畅通，阳气运行受阻而影响阴气，出现阴阳不能平衡的现象则导致人整晚睡眠较差或不能入睡，白天也无精打采。我们临床诊疗时，在常规问诊基础上常结合经络诊察，发现当患者出现神志病变时，其涉及的病变经脉区域同时会出现色泽暗淡、毛孔粗大、瘀结、硬结、疤痕、异常提捏痛等改变，多集中于脏腑经脉循行处，且以腹部、颈项部多见。这些异常改变中的瘀结、硬结、疤痕等在经筋理论中称之为“筋结点”，是经筋理论的基本病理概念。左常波教授认为失眠的患者往往可在颈项部找到压痛点和粗大的筋结，因为有其内，必有其外，故其认为颈项部的“筋结点”是失眠的外在表现，通过针刺处理这些点不仅可以改善脑部供血，还可以为调节气机的升降扫清障碍。失眠乃“神”之病变，五脏与神关系密切；经筋又是经脉附着的筋肉系统，当脏腑经脉循行之处出现异常并表现为经筋病变时，亦有可能出现失眠等神志病变。由此我们可推测，除颈项部筋结点是失眠的外在表现外，躯体其他部位出现筋结点是否也会影响睡眠情况呢？在此基础上，我们多年来在临床上对患有失眠症状的患者进行经络诊察并通过针刺处理筋结点明显的部位，发现患者的失眠症状明显好转。《灵枢·九针十二原》曰：“所言节者，神气之所游行出入也。”认为神气与人体的经络腧穴密切相关。神分布于全身，游行于经络之中，腧穴是神气游行出入聚集之处。神是对以精、气、血、津、液等物质为基础的脏腑、经络等全部功能活动的高度概括，是人体生命活动的外在表现。因此，通过治“神”可调节整个机体功能，使机体保持协调统一，从而增强疗效。经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，经筋异常聚合、联结的部位称为筋结点，它是对局部血流被影响的十二经筋上疼痛点的概括。由此可见，气血运行是否通畅与经筋和神的关系密切。当气血运行受阻时，属于人体生命活动外在表现的神和受经脉气血濡养的经筋皆会受到影响。综上所述，经筋是“神”的一个外在表现，它可以通过诸如十二经筋上的疼痛点来反映机体状态，而神是机体高级状态的一种体现。同时，经筋也可通过接受针灸等刺激来达到调节“神”的目的。经筋异常聚合、联结形成的筋结点是机体状态的反应器，同时也是反映针刺信息的传感器。局部疤痕也可以看作是筋结点的一种。从解剖学角度来看，局部疤痕易引起疤痕周围肌肉及筋膜的粘连、痉挛，从而导致疤痕周围的肌肉和筋膜间气血运行受阻；而中医学则认为，肌肉和筋膜等属经筋系统，是中医经络学说的重要组成部分。刘某，女，54岁，已退休。初诊日期：2019年6月5日。主诉：因失眠伴过度焦虑4年余就诊。现病史：4年前因母亲去世过度伤心，郁郁寡欢，曾就诊于贵州医科大学附属医院心理科，长期口服艾司唑仑、艾司西酞普兰及间断尝试瑜伽、太极等，未见明显好转，其间曾辗转于各地进行治疗皆未见疗效，遂来贵州中医药大学第二附属医院针灸科门诊就诊。既往史：27年前于贵州医科大学附属医院行剖腹产术，留下一处腹部竖行疤痕，无特殊不适；7年前于贵州省人民医院行肝脏血管瘤切除术，留下两条腹部斜形陈旧性疤痕。刻下：患者入睡困难，梦多易醒，每晚夜间睡眠仅持续3～4 h，醒后无法入睡，心情郁闷，急躁易怒，呈焦虑状态，伴口干、口苦、呃逆，记忆力衰退，偶有咳嗽，二便可，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑；查体可见胸部及上腹部一条长度约10 cm的竖行陈旧疤痕，以及双侧胁肋部长度分别约为20 cm、12 cm的两条斜形陈旧性疤痕相交于剑突处（见图1），疤痕周围皮肤冰凉；经络诊察：上述3条陈旧疤痕皮下可扪及结节及条索，压痛明显。
图1 胸腹部陈旧性疤痕情况西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐病（失眠）；中医证候：气滞血瘀证。针刺治疗：于胸腹部疤痕处行恢刺疗法（见图2），再针刺双侧带脉、阳陵泉、足三里、太冲，右侧大陵，左侧支正及后溪，TDP灯照射下留针30min，每天1次，治疗期间嘱患者停服艾司唑仑。连续治疗3次后，患者在留针期间的诊室嘈杂环境中安然入睡，疤痕周围结节及条索稍变软、压痛较前缓解，附近皮肤温度较前明显升高，后患者自诉失眠症状较前明显改善，夜间入睡可，梦少不易醒来，偶感焦虑。继续予上述方案连续治疗6次后，患者失眠、焦虑等症状基本消失，嘱患者治疗结束后逐步停服西药（艾司唑仑及艾司西酞普兰）。2个月后随诊，患者自诉已停服西药1个月余，入睡可，偶有做梦，夜间整体睡眠可，持续时间6～7h。
图2 疤痕处的恢刺疗法按 结合患者症状、体征及既往相关病史，本案患者当属睡眠障碍；四诊合参，属中医学“不寐病”（气滞血瘀证）范畴，当以理气行滞、活血化瘀为治则。该患者曾行数次手术，损伤气血，手术日久形成疤痕，后又因情志失调进一步引发气滞血瘀、经络不畅。我们认为，本病与经筋（筋结点）密切相关。腹部有任脉、肾经、胃经、脾经、肝经及胆经循行通过，且患者的疤痕分布面积过大，通过图1可见疤痕所处位置涵盖了上述6条经脉的循行路线，阻碍了上述经脉的气血向上运行，气血不能上行则脑窍失养致失眠，因此通过对腹部疤痕（局部筋结点）进行恢刺可推动气血运行，气血上行则可调神，神安则可入睡。情绪与肝胆两经关系密切，二者共同循行胁肋，在经脉上相互络属，功能上相互影响，肝经出现郁滞亦可牵连胆经，故除以“筋结点”为主要选穴外还可配以双侧带脉、阳陵泉以调畅情志，疏经通络；本案患者失眠之潜在原因为情志太过、导致神伤，故取手厥阴心包经之大陵以清热通络、镇静安神。《灵枢·卫气》曰：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”神与五脏关系密切，脏腑又与经脉相互联系，如《灵枢·海论》所言“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于支节”。经筋与经脉相伴循行，为经脉“着床”提供载体，经脉则为经筋的活动提供气血。由本案患者可观察到，经筋与神有一定的联系，若经筋出现异常神也会受到牵连，患者腹部疤痕涉及经脉较多，而疤痕又属经筋系统，通过对经筋病变（腹部疤痕）进行治疗可促进经脉气血的运行从而达到调“神”以治失眠的作用。笔者基于神与五脏、经脉的关系，从经筋角度出发诊治失眠取得较好的疗效。在今后的临床诊疗过程中，我们将继续关注类似患者，通过恢刺腹部疤痕处进行诊治，以此验证理论于临床。
杨硕，贵州中医药大学第二附属医院针灸康复科主任医师，贵州中医药大学针灸推拿学院教授、博士生导师、推拿教研室副主任。任中国中医药研究促进会运动医学分会副会长、贵州省针灸学会副会长兼秘书长、贵州省推拿学会副主委、世中联疼痛康复专业委员会第二届理事会常务理事兼副秘书长。为全国第四批老中医药专家学术经验继承工作导师吴文尧教授学术继承人、第四批全国中医优秀人才、全国优秀带教主任、贵州省百优医生。先后主持国家自然科学基金项目1项，贵州省中管局课题3项，贵州省发改委课题2项、科技厅课题2项、联合基金项目1项；参与编撰专家共识2项，发表学术论文50余篇；主编和参编《针刀医学》《实验推拿学》《吴文尧名老中医经验集萃》《推拿治疗学》等著作。擅长运用中医临床思维，经络诊察结合针药并用诊治疑难杂症。引用本文：莫倩,黄宇,杨硕.从治“神”与经筋理论角度探讨针灸诊治失眠[J].上海中医药杂志,2022,56(01):39-42. (MO Qian,HUANG Yu,YANG Shuo.Discussion on diagnosis and treatment of insomnia with acupuncture and moxibustion from perspective of “spirit” and meridian⁃tendon theory[J].Shanghai Journal of Traditional Chinese Medicine,2022,56(01):39-42.)
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