8.前列腺癌患者的生活质量本章分两部分介绍。第一个（8.2）将总结PCa 治疗的长期后果（> 12 个月）。基于两个系统评价，第二个（8.3）提供了基于证据的建议，以支持患者选择局部疾病的主要治疗方案，以及旨在改善所有疾病阶段疾病特异性生活质量的支持性干预措施。 8.1介绍生活质量和个性化护理齐头并进。治疗 PCa 会影响个人的身心，以及亲密关系和工作或职业。这些多方面的问题都与个人对生活质量的看法有关[ 1233 ]。从整体的角度进行护理需要多学科团队的干预，包括泌尿科医生、内科肿瘤科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤科护士、行为从业者和许多其他人，包括患者同行。关注 PCa 患者的社会心理问题是优质临床护理不可或缺的一部分，这可能包括照顾者和合作伙伴的需求 [ 1234]。前列腺癌护理不应简化为孤立地关注器官：治疗的副作用或晚期不良反应可能会全身表现出来，并对患者的生活质量产生重大影响。考虑生活质量取决于了解患者的价值观和偏好，以便制定和讨论最佳治疗方案。 8.2.PCa 疗法的副作用8.2.1手术RP 手术并发症报告缺乏标准化以及不同技术的引入导致报告的并发症类型存在很大差异，并发症的总体发生率也存在差异 [ 1235-1238 ]。男性也抱怨阴茎长度减少（3.73%，19/510 男性）[ 1239 ]。第二个最常见的并发症是长期失禁 [ 1235-1238] 但也可能发生与膀胱颈挛缩相关的排尿困难（例如，RALP 后 1.1%）[ 1240 ]。 据报道，对于接受微创手术的患者，在插入 12 mm 无刀片套管 [ 1241 ] 后，端口部位疝的发生率为 0.66%，而 8 mm 和 5 mm 套管针 [ 1241 ] 的发生率更低。一个关键的考虑因素是是否通过使用更新的技术（如 RALP）来减少手术的长期后果。系统评价记录了 RALP [ 500 , 591-594 ] 之后的并发症发生率，并且可以与 RRP [ 595 ] 之后的同期报告进行比较]。从这些报告来看，接受 RALP 治疗的患者在 12 个月时的平均节制率为 89-100%，而接受 RRP 治疗的患者则为 80-97%。一项在 14 个中心使用 RALP 或 RRP 对接受 RP 的患者进行的前瞻性对照非随机试验表明，在 RALP 后 12 个月，21.3% 的患者失禁，RRP 后为 20.2%。未经调整的 OR 为 1.08（95% CI：0.87–1.34）。RALP 后 70.4% 和 RRP 后 74.7% 观察到勃起功能障碍。未经调整的 OR 为 0.81 (95% CI: 0.66–0.98) [ 596 , 1242 ]。进一步的随访显示，在 24 个月时，两种技术的功能结果相似 [ 1242 , 1243]。一项比较 RALP 和 RRP (n = 326) 的单中心随机 III 期研究也表明，这两种技术在 24 个月时的功能结果相似 [ 495 ]。 8.2.2.放射治疗8.2.2.1外照射放疗的副作用前列腺癌检测和治疗 (ProtecT) 试验的毒性结果分析 [ 1244 ] 表明，接受 EBRT 和 6 个月 ADT 治疗的患者报告了肠道毒性，包括持续腹泻、肠急迫和/或尿失禁和直肠出血（描述于详见下文第 8.3.1.1 节）。ProtecT 研究的参与者接受了 3D-CRT 治疗，最近使用 IMRT 进行的研究表明肠毒性比之前使用 3D-CRT 所指出的要低 [ 1245 ]。 一项观察性研究的系统回顾和荟萃分析比较了在 PCa 治疗过程中暴露或未暴露于放射治疗的患者，表明膀胱癌 (OR: 1.39)、结直肠癌 (OR: 1.68) 和直肠癌 (OR) 发生第二次癌症的风险增加: 1.62) 在 5 年和 10 年的滞后时间内具有相似的风险。10 年内的绝对超额风险很小 (1-4%)，但应特别与年轻患者讨论 [ 1246 ]。 8.2.2.2近距离放射治疗的副作用一些患者在植入后会出现严重的泌尿并发症，例如尿潴留 (1.5-22%)，据报道，高达 8.7% 的病例需要植入后 TURP，以及尿失禁 (0-19%) [ 1247 ]。慢性泌尿系统疾病在 EBRT 和 BT 联合治疗中更为常见，并且可能发生在高达 20% 的患者中，具体取决于近距离放射治疗前症状的严重程度。尿道狭窄占泌尿系统并发症的至少 50%，大多数可以通过扩张来解决 [ 822 , 824 ]。发病率的预防取决于仔细的患者选择和IPSS评分的专家评估，并得到尿动力学研究的支持。 8.2.3.除手术或放疗外的局部初级全腺体治疗8.2.3.1冷冻手术在 Ramsay等人的系统评价和荟萃分析中，有证据表明冷冻疗法的一年尿失禁率低于 RP，但差异的大小随着随访时间的延长而减小 [ 758 ]。在一年的尿失禁方面，冷冻疗法与 EBRT 之间没有显着差异（< 1%）；冷冻疗法在一年内的 ED 率（范围 0-40%）与 RP 相似。在 ED 方面，没有足够的数据来比较冷冻疗法与 EBRT。 8.2.3.2高强度聚焦超声在毒性方面，关于尿失禁、ED 或肠功能障碍的数据不足，无法得出任何结论，尽管 HIFU 一年的失禁率低于 RP（OR：0.06，95% CI：0.01-0.48）[ 758 ]。 8.2.4.荷尔蒙疗法使用 ADT 对心理因素的影响总结，如性功能、情绪、抑郁、认知功能和对伴侣的影响，可以在两篇临床评论中找到 [ 1248 , 1249 ]。 一项小型 RCT 评估了非局限性 PCa 患者在各种 ADT 方案或不治疗之间的一年随访时的生活质量。接受 ADT 治疗的患者报告在治疗期间空间推理、空间能力和工作记忆显着下降，并且抑郁、紧张、焦虑、疲劳和易怒增加 [ 1250 ]。相反，与未接受 ADT 治疗的 PCa 男性和健康对照组相比，一项随访 3 年的前瞻性观察研究未能证明 ADT 男性与认知能力下降之间存在关联 [ 1251 ]。一项针对非转移性 PCa 的前瞻性观察研究发现，与延迟治疗相比，即刻 ADT 与较低的总体 QoL 相关。1252 ]。另一项回顾性非随机研究表明，与接受睾丸切除术的患者相比，接受 LHRH 激动剂的男性报告的担忧和身体不适以及整体健康状况较差，并且不太可能相信自己没有癌症。诊断阶段对健康结果没有影响 [ 1253 ]。 使用特定的未经验证的问卷，在 12 个月时，比卡鲁胺单药治疗在身体能力和性兴趣（而非性功能）方面显示出明显优于去势[ 1254 ]。仅包括有性兴趣的患者的事后分析表明，比卡鲁胺与更好的性保护有关，包括保持性兴趣、感觉性吸引力 [ 1255 ]、保持性欲和勃起功能 [ 1256 ]。间歇性雄激素剥夺已在别处讨论过（见第 6.4.3.2 节）。 8.2.4.1性功能停止性活动在接受 ADT 的人中很常见，影响高达 93% [ 1257 ]。雄激素剥夺疗法会降低性欲以及获得和维持勃起的能力。获得性 ED 的管理大多是非特异性的 [ 1258 ]。 8.2.4.2潮热潮热是 ADT 的常见副作用（ADT 男性的患病率估计在 44-80% 之间）[ 1257 ]。它们在开始 ADT 后 3 个月出现，通常会长期持续并对 QoL 产生重大影响。雌激素受体调节剂或低剂量雌激素疗法，例如 DES，0.5-1 毫克/天，可降低潮热的频率和严重程度。两种治疗都有心血管并发症的风险 [ 1259 ]。 5-羟色胺再摄取抑制剂（例如文拉法辛或舍曲林）似乎对男性有效，但根据一项前瞻性 RCT 比较了每天 75 毫克文拉法辛、每天 20 毫克甲羟孕酮或每天 100 毫克醋酸环丙孕酮的激素疗法[ 1260 ]。LHRH (n = 919) 6 个月后，311 名男性出现明显的潮热，并随机接受其中一种治疗。根据每日热潮红评分中位值，文拉法辛比环丙孕酮组的 -94.5%（-100.0 到 -74.5）和 -83.7%（-98.9 到 - 64.3) 在甲羟孕酮组。安慰剂效应影响多达 30% 的患者 [ 1261]，需要在前瞻性 RCT 中比较可乐定、维拉必利、加巴喷丁 [ 1262 ] 和针灸 [ 1263 ] 的疗效。 8.2.4.3非转移性骨折由于骨转换增加和骨矿物质密度 (BMD) 以时间依赖性方式降低，ADT 的使用与骨折风险增加有关（长期 ADT 的 RR 高达 45%）[ 1264 ]。男性的严重骨折与显着的死亡风险相关 [ 1265]。应通过双发射 X 射线吸收测定法 (DEXA) 对 BMD 进行精确评估，最好在开始长期 ADT 之前或之后不久进行。最初的低 BMD（T 评分 < -2.5 或 < -1，有其他风险因素）表明随后发生非转移性骨折的风险很高，应调查原因。其他风险因素包括年龄增长、体重指数小于或等于 19、既往骨折史或父母髋部骨折、目前吸烟、使用糖皮质激素、类风湿性关节炎、每天饮酒量 > 2 单位、跌倒史和许多其他慢性疾病 [ 1266]。结合 BMD 和临床风险因素（如 FRAX 评分）的骨折风险算法可用于指导治疗决策，但关于最佳干预阈值存在不确定性，因此无法为男性接受 ADT 治疗 PCa 推荐特定的风险算法。肥胖（体脂肪量最多增加 10%）和肌肉减少症（瘦肉组织量最多减少 3%）以及体重减轻很常见，并且发生在 ADT 的第一年 [ 1267 ]。这些变化增加了骨折风险 [ 1268 ]。 比卡鲁胺单药治疗对 BMD 的影响可能较小，但受到其次优疗效的限制 [ 1269 , 1270 ]（参见第 6.1.4.1.1.5.2.3 节）。间歇性 LHRH 激动剂模式可能与较少的骨骼影响有关 [ 1271 ]。 8.2.4.4代谢效应脂质改变很常见，最早可能在治疗的前 3 个月发生 [ 1267 ]。雄激素剥夺疗法还降低了胰岛素敏感性并增加了空腹血浆胰岛素水平，这是胰岛素抵抗的标志。根据回顾性分析 [ 1272 ]，在糖尿病患者中，二甲双胍似乎是一种有吸引力的选择，可防止代谢影响，但没有足够的数据推荐将其用于非糖尿病患者。 代谢综合征是独立的心血管疾病危险因素的关联，通常与 胰岛素抵抗。该定义至少需要以下三个标准 [ 1273 ]：
与未接受 ADT 的男性相比，ADT 期间代谢样综合征的发生率更高 [ 1274 ]。 骨骼肌质量严重影响基础代谢率，进而受到内分泌途径的严重影响 [ 1275 ]。雄激素剥夺疗法引起的性腺功能减退症会对骨骼肌健康产生负面影响。一项涉及 252 名接受 ADT 且中位时间为 20.4 个月的男性的前瞻性纵向研究报告称，瘦体重在 3 年内逐渐下降；一年为 1.0%，两年为 2.1%，三年为 2.4%，这在70 岁以上的男性中更为明显 [ 1276 ]。 8.2.4.5心血管疾病心血管死亡是 PCa 患者死亡的常见原因[ 1040、1277、1278 ]。几项研究表明，仅 6 个月后的 ADT 与糖尿病、心血管疾病和心肌梗塞的风险增加有关 [ 1279 ]。RTOG 92-02 [ 1280 ] 和 94-08 [ 1281 ] 试验证实心血管风险增加，与 ADT 的持续时间无关，并且不伴随心血管死亡率的总体增加。一项针对 RTOG 8531、8610、9202、EORTC 30891 或 EORTC 22863 试验的系统荟萃分析未报告心血管死亡率增加 [ 1282]。然而，由于对纳入研究的偏倚考虑不足，人们对该荟萃分析的结论提出了严重的担忧 [ 1283 , 1284 ]。观察数据的荟萃分析报告了 ADT 与接受 PCa 治疗的心血管疾病患者风险之间的一致联系，例如 GnRH 激动剂与非致命性或致命性心肌梗塞或中风之间的关联 RR：1.57（95% CI：1.26-1.94）和 RR：分别为 1.51（95% CI：1.24–1.84）[ 1285 ]。在一项回顾性数据库分析中，曾报告患有既往充血性心力衰竭或心肌梗塞的患者的心血管死亡率增加 [ 1286] 或出现代谢综合征 [ 1287 ]。有人提出，与激动剂相比，LHRH 拮抗剂可能与较少的心血管疾病发病率相关 [ 1288 ]。在一项 III 期 RCT 中，与可注射 LHRH 激动剂亮丙瑞林相比，使用口服 LHRH 拮抗剂 relugolix 与降低主要不良心血管事件的风险相关，分别为 2.9% 和 6.2%。正常运行时间为 48 周（HR 0.46，95% CI：0.24–0.88 [ 727 ]。 这些担忧导致美国心脏、癌症协会和泌尿外科协会发表了一份 FDA 警告和共识文件 [ 1039 ]。预防建议包括非特定措施，例如减轻体重、增加运动、尽量减少酒精摄入、改善营养和戒烟 [ 69 , 1289 ]。 8.2.4.6疲劳疲劳通常是 ADT 的副作用。经常锻炼似乎是最好的保护措施。贫血可能是疲劳的原因 [ 1257 , 1290 ]。贫血需要病因诊断（髓质侵犯、肾功能不全、缺铁、慢性出血）和个体化治疗。如果观察到缺铁，必须系统地补充铁（仅使用注射剂）。严重贫血患者可能需要定期输血。考虑到血栓血管事件可能增加的风险 [ 1291 ] ，可在特殊病例中考虑使用促红细胞生成药物。 8.2.4.7神经系统副作用阉割似乎也与中风风险增加有关 [ 1292 ]，并且被怀疑与抑郁症和认知能力下降（如阿尔茨海默病）风险增加有关 [ 1293 ]。 8.3.PCa 男性的整体生活质量与 PCa 一起活得更久并不一定等于生活得很好 [ 1233 , 1234 ]。有明确的证据表明，在诊断和治疗 PCa [ 1294 ] 后，某些个体的需求未得到满足和持续的支持需求。癌症对更广泛的家庭的影响和认知行为疗法可以帮助减轻照顾者的抑郁、焦虑和压力 [ 1295 ]。PCa 的根治性治疗可能对长期生活质量（例如性、泌尿和肠道功能障碍）产生负面影响，ADT 也可用于短期或长期治疗，例如性问题、疲劳、心理疾病、不良代谢后遗症和心血管疾病增加和骨折风险 [ 1248 ,1296 ]。晚期或转移性癌症的直接症状，例如疼痛、高钙血症、脊髓压迫和病理性骨折，也会对健康产生不利影响 [ 1297 , 1298 ]。与非癌症对照组相比，接受 PCa 治疗后患者的生活质量（包括性功能、泌尿功能和肠道功能）更差 [ 1299 , 1300 ]。 “生活质量”的概念是主观的，对不同的人可能意味着不同的事情，但几乎所有患者都有一些普遍的共同特征。借鉴这些共同特征，针对患有 PCa 的男性开发并验证了特定工具或“患者报告结果测量” (PROM)。这些问卷评估 PCa 诊断和治疗后的常见问题，并生成反映对 HRQoL 感知影响的分数。在围绕 PCa 患者的癌症特异性 QoL 结果进行两项专门的系统评价的过程中，作为我们指南建议的基础，在我们的搜索中发现了以下经过验证的 PROM（见表 8.3.1）。 表 8.3.1：评估癌症特定生活质量的 PROM
8.3.1.患有局部疾病的男性的长期（> 12 个月）生活质量结果8.3.1.1。接受局部治疗的男性前列腺癌检测和治疗 (ProtecT) 试验（n = 1,643 名男性）的结果报告说，在 50-69 岁的 T1- 男性中，EORTC QLQ-C30 评估的全球生活质量没有差异，长达 5 年的随访。 T2 疾病随机接受 AM、RP 或 RT 治疗并接受 6 个月的 ADT [ 1244]。然而，与 AM 或 RT 相比，接受 RP 治疗的男性的 EPIC 尿总评分（6 年时）更差（分别为 88.7 对 89.0 对 91.4），尿失禁（分别为 80.9 对 85.8 对 89.4）和在 6 年的随访中，性总结、功能和骚扰评分（性总结分别为 32.3 vs. 40.6 vs. 41.3，性功能分别为 23.7 vs. 32.5 vs. 32.7，性骚扰分别为 51.4 vs. 57.9 vs. 60.1） . 50 项 EPIC 问卷的最小临床重要差异不可用。对于接受 6 个月 ADT 的 RT 的男性，EPIC 肠道评分在所有方面都低于 AM 和 RP：功能（分别为 90.8 对 92.3 对 92.3）、麻烦（分别为 91.7 对 94.2 对 93.7）和摘要（91.2 vs. 93.2 vs. 93.0， 有关 RP 和 RT 的发现得到了其他观察性研究的支持 [ 1238 , 1310 ]。前列腺癌结果研究 (PCOS) [ 1238] 研究了一组 1,655 名男性，其中 1,164 人接受了 RP 和 491 人 RT。该研究报告称，在 5 年的随访中，接受 RP 的男性尿失禁和 ED 的发生率较高，而接受 RT 治疗的男性肠功能障碍的发生率较高。然而，尽管在 5 年时检测到这些差异，但在 15 年时，RP 和 RT 之间的尿失禁、肠功能障碍或 ED 的调整几率没有显着差异。最近，研究人员报告说，尽管 EBRT 对肠道功能有负面影响，但在治疗 12 个月后，肠道领域评分的差异低于临床意义的阈值 [ 1245]。由于该研究的 EBRT 组 81% 的患者接受了 IMRT，这些数据表明，与旧的 3D-CRT 技术相比，IMRT 的副作用风险降低。这得到了当代 5 年前瞻性、基于人群的队列研究的支持，该研究在患有有利和不利风险局部疾病的男性中比较了 PROs [ 1310]。在 1,386 名风险较高的男性中，AS 与保留神经的前列腺切除术、EBRT 或 LDR 近距离放射治疗的比较表明，与 AS 相比，手术与 5 年时更严重的尿失禁和 3 年时的性功能障碍有关。外照射放疗与临床上与 AS 无差异的变化相关，而 LDR 近距离放射治疗与一年后更严重的泌尿、肠道和性刺激症状相关。在 619 名患有不利风险疾病的男性中，非神经保留 RP 和 EBRT 与 ADT 的比较表明，手术与 5 年内尿失禁和性功能恶化有关。 关于近距离放射治疗癌症特异性 QoL 结果，一项小型 RCT（n = 200）评估了患有局部疾病（高达 T2a）的男性的双侧神经保留 RP 和近距离放射治疗，报告身体功能恶化以及刺激性泌尿症状20% 的近距离放射治疗患者在一年的随访中。然而，与治疗前值相比，5 年随访时 EORTC QLQ-C30/PR-25 评分没有显着差异 [ 1311]。值得注意的是，该试验仅报告了组内试验。在同一组随后的一项比较双侧保留神经的 RARP 和近距离放射治疗 (n = 165) 的研究中，注意到在前 6 个月内使用近距离放射治疗可以改善自制力，但在长达 2 年的时间里效率较低 [ 1312 ]。这些数据以及在涉及 13,604 名患者的系统评价中对 18 项随机和非随机研究的综合是以下建议的基础 [ 1313 ]。 8.3.1.2接受局部治疗的男性生活质量指南
8.3.2.改善被诊断患有 PCa 的男性的生活质量8.3.2.1接受局部治疗的男性在患有局部疾病的男性中，护士主导的多学科康复（解决性功能、癌症担忧、关系问题抑郁、管理肠道和泌尿功能问题）对性功能提供了积极的短期效果（4 个月）（效果大小 0.45）和长期（12 个月）对性限制（效应量 0.5）和癌症担忧（效应量 0.51）的积极影响 [ 1314 ]。 对于手术后尿失禁的男性，保守的管理选择包括有或没有生物反馈的盆底肌肉训练、电刺激、体外磁神经支配 (ExMI)、加压装置（阴茎夹）、生活方式的改变或多种方法的组合。这些保守干预措施的有效性和价值仍然存在不确定性 [ 1315 ]。与干预前相比，包括吊带和人工尿道括约肌在内的手术干预显着减少了每天使用的护垫数量并提高了生活质量。总体治愈率约为 60%，导致失禁改善约 25% [ 1316 ]。 在阴茎康复中使用 PDE5 抑制剂一直存在争议。一项对 100 名接受神经保留手术的男性进行的单中心双盲 RCT 报告称，与按需使用相比，夜间使用西地那非（50 毫克）没有益处 [ 1317 ]。然而，一项多中心双盲 RCT (n = 423) 对年龄 < 68 岁、治疗前勃起功能正常的男性进行了开放式、常规或机器人辅助腹腔镜神经保留 RP，他达拉非 (5 mg) 一次在 9 个月的随访中，与 20 毫克“按需”或安慰剂相比，参与者的 EPIC 性领域得分（最小二乘平均差 +9.6，95% CI：3.1–16.0）一天得到改善 [ 622]。因此，基于不一致的结果，即使存在在 RP 后早期使用 PDE5 抑制剂进行阴茎康复的趋势 [ 1318 ]，也没有明确的建议是可能的。详细讨论可以在 EAU 性和生殖健康指南 [ 1319 ] 中找到。 8.3.2.2接受全身治疗的男性与接受根治性治疗的男性（见上文）类似，在接受 RT 和 ADT 的 T1-T3 疾病男性中，护士主导的心理支持和物理治疗师主导的多学科康复相结合，报告了生活质量的改善。具体而言，这种干预涉及围绕患者与生活方式改变、体重控制、如厕习惯、性行为和心理问题相关的需求制定行动计划。这与盆底肌肉疗法相辅相成。发现尿（调整后的平均 4.5，95% CI：0.6-8.4）、刺激性（调整后的平均 5.8、95% CI：1.4-10.3）和荷尔蒙（调整后的平均 4.8、95% CI：0.8-8.8）EPIC 域的改善长达 22 周的随访 [ 1320 ]。 提供中等强度的有监督的有氧和阻力运动训练可以改善 EORTC QLQ-C30 的作用（调整后的平均 15.8，95% CI：6.6-24.9）和认知领域的结果（调整后的平均 11.4，95% CI：3.3-19.6）以及疲劳（调整平均 11.0、95% CI：20.2-1.7）、恶心（调整平均 4.0、95% CI：7.4-0.25）和呼吸困难（调整平均 12.4、95% CI：22.5-2.3）的症状量表接受 ADT 治疗的男性 3 个月 [ 1321 ]。此类干预措施还报告了长期 ADT 的男性 FACT-P 的临床相关改善（平均差 8.9，95% CI：3.7-14.2）[ 1322 , 1323]。这些发现得到了系统评价的支持，该系统评价在高质量试验的荟萃分析中报告了长达 12 周的癌症特异性生活质量改善 (SMD 0.33, 95%, CI: 0.08–0.58) [ 1290 ]。 如果饮食摄入不足，应提供维生素 D 和钙补充剂，因为有证据表明维生素 D 和钙对 ADT 男性的骨骼有适度的影响 [ 1324 ]。在线工具可用于计算个别患者的每日钙摄入量。对于维生素 D 缺乏症，可以推荐至少 800 IU/天的胆钙化醇剂量。使用 25(OH) 测定可能有助于测量维生素 D 水平 [ 1325 , 1326 ]。 对于接受 ADT 超过 6 个月且 BMD T 评分 < -2.5 或有骨质疏松症或年骨质流失的额外风险因素确认超过 5% 或严重骨折的男性，建议进行抗骨吸收治疗。在具有严重骨折和/或多种危险因素的复杂病例中，应考虑转诊给骨科专家。阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐和地诺塞麦均已被证明可预防 ADT 上患有局部晚期 PCa 的男性的骨质流失 [ 1222 , 1327-1329 ]。应警告患者与这些药物相关的颌骨坏死和/或非典型股骨骨折的风险<5%。双膦酸盐可使髋部和脊柱的骨密度在一年内增加高达 7% [ 1328, 1330 ]。唑来膦酸的最佳方案仍不清楚：每季度 [ 1331 ] 或每年 [ 1332 ] 注射。这个问题是相关的，因为颌骨坏死的风险与剂量和时间有关 [ 1333 ]。对于 BMD < 2.5，可以考虑采用季度方案，因为年度注射不太可能提供足够的保护 [ 1334 ]。停止治疗时应小心，因为可能会发生反弹性增加的骨吸收。 在 M0 患者中，使用每 6 个月一次 60 mg 的皮下注射方案，狄诺塞麦可增加 5.6% 的腰椎 BMD，而安慰剂组在 2 年后降低了 1% [ 1335 ]。这与椎体骨折风险的显着降低相关（1.5% vs. 3.9%，p = 0.006）。无论年龄（< 或 > 70 岁）、ADT 的持续时间或类型、初始 BMD、患者体重或初始 BMI，其益处都是相似的。这种益处与任何显着的毒性无关，例如颌骨坏死或椎体骨折延迟愈合。在 M0 患者中，使用更高剂量（每 4 周 120 毫克），已显示骨转移延迟 4.2 个月 [ 1187] 对操作系统没有任何影响，但会增加副作用。因此，不推荐使用后一种方案。 8.3.2.3决策遗憾几种具有治疗目的的局部 PCa 治疗方法均具有可比的 10 年 OS [ 467 ]。它们的主要副作用发生率各不相同，包括泌尿系统症状、肠道症状和性功能受损 [ 1244 , 1245 , 1336 ]。出于这个原因，患者的治疗偏好（他们权衡预期益处与可能的副作用）是共同决策和做出知情治疗决策的核心考虑因素 [ 1337-1339 ]。 然而，评估决策过程是否可以被视为成功仍然具有挑战性；也就是说，治疗选择是否最能反映患者的偏好和期望[ 1340 , 1341 ]。根据决策理由理论 (DJT)，关于哪些治疗经历会导致后悔的更具体信息，需要更好地理解决策后悔并将其在未来患者中最小化 [ 1342 ]。马奎尔等人。发现大约 25% 的接受单一或联合治疗的 PCa 男性报告其副作用比预期的要严重 [ 1343 ]。施罗克等人. 发现尿失禁与前列腺切除术后的后悔最密切相关 [ 1344 ]。 未达到的期望在治疗组之间具有可比性，除了疲劳。与接受 RP 或 EBRT 的患者相比，接受 BT 的患者报告的疲劳程度低于预期。与 EBRT 相比，有或没有 ADT 和 RP [ 1345 ] ，这可以通过 BT 的侵入性治疗过程来解释。手术后切缘阳性的患者更常报告未达到的期望；在决策过程中扮演被动角色；谁在决策冲突量表上得分更高（即治疗决策的不确定性更高）。有趣的是，阳性手术切缘与 PC 相关死亡风险的增加没有直接关系 [ 969]。在形成偏好过程中的积极参与和支持增加了选择符合患者期望的治疗的机会[ 1339、1346、1347 ]。 虽然根据患者最初的偏好，特别是顺从临床医生建议的偏好来调整患者在决策中的角色似乎是可取的，但这并不会减少决策冲突或后悔。无论最初的偏好如何，增加患者的知识实际上可能更可取[ 1344 ]。 8.3.2.4决策有助于前列腺癌共同决策可以增加患者在面对管理决策时的舒适度，但已被证明可以改善健康结果 [ 1348 ] 并且似乎需要对指导患者的医疗保健专业人员进行更多培训 [ 1349 ]。患者教育减少了 PSA 检测 [ 1350 ] 并增加了对主动监测协议的依从性 [ 1351 , 1352 ]。无论选择何种方法，患者的自主主动决策与前列腺切除术后的后悔较少相关，决策辅助可减少决策冲突 [ 1353 ]。仍然需要指导以优化患者对选项的理解 [ 1354]。当面临转移性 PCa 的治疗选择时，患者优先考虑有效性和疼痛控制，而不是给药方式和疲劳风险 [ 1355 ]。在实施决策辅助时，应仔细评估和区分临床有效性和实用性 [ 1356 ]。决策辅助应教育和促进共同决策以优化功效 [ 1357 ] 并注意交流方面 [ 1358 ]。 8.3.2.5接受全身治疗的男性生活质量指南
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