中西汇通之腹痛病案（下）

中医各家学说教研室  李享辉

收集整理：周莉蕙  邹鸽  朱春成王宇

首先回顾患者信息：

患者信息:

患者刘**，女性，60岁，首诊时间2022年1月5日

主诉：

反复腹痛3年。

现病史：

患者无明显诱因于3年前出现以脐周为中心的腹痛，以冷痛，绵绵作痛为主，腹软不胀，曾于多地就诊检查腹痛病因，无阳性结果，口服中药，西药（具体药物不详），均未改善，今求诊于我科。

刻下：

全腹疼痛，痛势绵绵，腹软，腹部不硬不胀，腹部喜热恶寒，整体畏寒，四肢凉，焦虑，语速快，二便正常，舌质淡苔略腻，舌体瘦小，舌下瘀紫，脉弦细无力。

【初诊】

1.检查：

（1）体格检查：腹部平坦，无异常隆起，腹软，无肌紧张，皮温正常，无压痛及反跳痛，听诊：肠鸣音4次／分。

（2）其他辅助检查未见明显异常。

李享辉主任诊治：

诊断:

（1）西医诊断：腹痛待查，肠痉挛？
（2）中医诊断：腹痛

              厥阴病、经腑同病、寒化证

治疗:

（1）治则治法：温中散寒止痛

（2）处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤合五磨饮子

当归15，桂枝15，白芍15，细辛3，炙甘草6，吴茱萸6 ，路路通30，生姜6，木香6，乌药10，麦芽30，川芎15，延胡索15，小茴香3

【二诊】2022年1月12号

服药一周后，腹痛明显缓解。患者复诊时欣喜地说，这几天只是偶尔疼了几次，很长时间没这么舒服了。语速较前和缓，肢冷较前改善。

二诊加防风15g，继续巩固治疗。

【李享辉主任按语】

太湖学堂核心的内容就是六经辨病模型，而六经辨病模型的核心是病证症有机结合，形气神一体同调。临床看每个病都要按六经模型和病证症、形气神的思维去思考运用。一开始会觉得很难，好像很复杂，但当熟练了之后，其实非常简单，用吴老师的话讲：“中医其实很简单，大道至简。”

患者女性，年过6旬，《内经》云：“女子七七，天癸竭。”故女子49岁之后，厥阴当令，发病多与厥阴相关，患者腹痛，按照疾病部位背为阳，腹为阴，脐周、少腹则为三阴循行的部位，结合患者脉弦细无力，这是病主要在三阴中的厥阴。患者畏寒肢冷，腹部怕冷，反复发作冷痛，一派寒象，当属厥阴寒化证。厥阴寒化证在经用当归四逆汤，在腑用吴茱萸汤，患者手脚凉，是厥阴在经，腹痛怕冷，是厥阴在腑，原文：“病有久寒者，当归四逆加吴萸生姜汤。”故该患者选用当归四逆加吴萸生姜汤作为基础方，加了木香、乌药，取后世治疗暖肝散寒、解痉止痛的四磨饮之意。

由于患者舌下瘀紫，而且腹痛病程比较长，久病必瘀，兼有厥阴的瘀血又加入延胡索、乌药、小茴香、当归、川芎，取少腹逐瘀汤之意。该患者久病缠身，有明显的焦虑（神志），加木香，麦芽疏肝理气。7付药吃完，患者腹痛明显好转，情绪也渐趋平稳。

二诊加防风，风药可以解痉除湿止痛。所以有六经病证症的思维，看病其实很快，这个患者一来，一打眼一搭脉简单问几句，就可以确认是个厥阴病，经腑同病，方（当归四逆加吴茱萸生姜汤）就已经出来了，合上四磨饮、少腹逐瘀汤，此为古今一统。

除了病证症，还要重视形、气、神。这个患者经过西医的反复检查，虽然最后也没有明确诊断，但是意义也非常重大。西医内科有三大难题，就是头痛、迷糊（头晕）、肚子疼，因为鉴别诊断往往很困难。所以来一个腹痛患者，首先要排除他有没有器质性疾病，有没有形质病，这一点大家临床上一定要重视，所以前期这些检查非常重要。对形、气、神的鉴别，这些西医的检查手段是非常必要的，西医的这些检查，有明确的客观依据。虽然中医也能通过舌脉症鉴别形气神，比如单纯一个右寸沉紧，要考虑是个肺癌，寸口脉动而弱，考虑可能是一个神志病。但是能通过舌脉一下子就能辨出形气神的中医还是很少的。所以学习中西汇通，不单体现在治疗上的中西汇通，诊断上中西汇通也很关键，借助西医的检查手段，明确地分清形质病，气化病，神志病，会显得非常简单，能够避免临床上很多的漏洞。

总之在太湖学习，一定要反复的强化六经辨病的思维。在六经模型的思维下，再辨病证症，形气神，并将中西汇通无形融入其中，这样反复在每一个病上强化，临床功力才能迅速的增长。