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经方思维：经方辨证依据症状反应。临床先辨六经八纲，继辨方证。辨方证是六经八纲的延续，辨方证是辨证论治的尖端。 八纲就是：表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。 依据“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，“发热”与“无热”乃辨六经发病的阴与阳，非单为表证（加上恶寒，则单为表证立纲，所谓“有一分恶寒、便有一分表证”）或发热性疾病立纲，乃是为六经八纲所统的百病立纲。 以寒热辨阴阳，所谓：“寒热有常，虚实无常”。 又需要注意，“发热与无热”不单指的是发热与不发热，凡是表现为明显的阳性症状，都是“发热”范畴，表现为明显的阴性症状，都是“无热”范畴。比如汗出，如果粘、臭，就算不发热，也属于“发热”的阳性病范畴，如果汗出多、但摸着是凉的，那就是“无热”的阴性病范畴。 六经就是： 表阴证少阴病 里阳证阳明病 里阴证太阴病 半表半里阳证少阳病 半表半里阴证厥阴病 临床依据症状反应，先辨六经（病位）八纲（病性）——（更高的是病机），再辨方证（包括方证的鉴别）。 结合仲景医学，临床始终理会，起于斯而终于斯，足矣。 试着学用以上思维，开启经方学用新历程 简要医案： 赵某，女，36岁，初诊日期2019年10月11日。 右侧耳鸣半月余。 现症状：右侧耳鸣、口干、多饮，口不苦、不渴，恶寒、汗出，腰冷、足凉，失眠，胃口怕食寒凉，食寒凉则腹胀，月经规律，食寒凉则痛经、血块较多。 脉滑，舌淡有齿痕舌底苍白。 腹诊：腹平，腹力2/5，脐下两旁偏下压痛明显，黄瓜样悸动，肚脐上至上脘穴压痛。 腹诊图如下： 辨六经为太阳太阴合病兼有瘀血 辨方证为当归四逆加吴茱萸生姜汤与桂枝茯苓丸合方加生石膏 处方： 当归10克，桂枝10克，白芍10克 生姜10克，炙甘草10克 大枣12克 吴茱萸6克，细辛3克 川木通10克 茯苓15克，赤芍10克，桃仁12克 牡丹皮10克，生石膏60克 10剂，颗粒剂 2019年10月22日复诊： 耳鸣减轻，腹胀减轻，口不干，手足不凉，近3天感冒出现了咳嗽咽痛，已经吃消炎药两天。 现症：耳鸣，腰凉，失眠，咳嗽咳痰，痰黄不易咳出，咽部发堵感，咽痒，吸入凉气则咳嗽，口中黏腻。 脉沉滑有力，舌淡暗，苔白，咽后壁不红。 腹诊与上次相比，肚脐上压痛消失。 辨六经八纲为：太阳太阴合并伴有瘀血水饮，水饮化热 辨方证为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合桂枝茯苓丸合半夏厚朴汤合肾著汤加桔梗、生石膏 处方：在前方基础上加 清半夏10克，厚朴10克，苏子10克 桔梗10克，干姜10克，白术15克 7剂，继续调理。 讨论： 1、辨证的整体观：依据六经八纲，辨识很容易，胃口怕冷，属于太阴，恶寒，腰、足凉，辨为太阳，方证辨为当归四逆加吴茱萸生姜汤。 2、腹诊的价值：肚脐以下有压痛，提示瘀血，给桂枝茯苓丸的应用提供了证据。 3、关于药证：口干是石膏证。关于生石膏胡希恕经方医学体系有独特的认识，本药口干、心烦为应用的适应症。在第21期传承班上，冯老也说生石膏的寒性不及黄连、黄柏这些苦寒的药对胃的损伤，临床之得。张锡纯为了说明生石膏的性质，引用了两点∶第一《神农本草经》将本药列为上品，第二用来治疗产乳，再加上他本人长期应用体会，认为石膏没有那么恐怖，也是临床之得。 4、腹诊对虚实的识别上，以腹力的强弱来辨别虚证和实证，我个人体会，这是一种以胃气为本的鉴别方式，较传统的脉学更有优势，本患者的脉象绝无虚证，但是腹诊却表现得很明显。这也和张仲景对当归四逆汤的描述相符合（若其人内有久寒）。 5、还得说说当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤，本方绝对是一个健胃剂，是在桂枝汤基础上发展而来的。想想胃与月经的关系，胡希恕胡老说温经汤就是麦门冬汤与吴茱萸汤合用加了强壮性的活血化瘀药，用来调节妇人月经相关问题，理解的很到位，是通过调节胃气来调节月经的，给我们指明了方向。本患者虽然没有应用方药治疗月经病的体会，但是她吃了寒凉的以后就会痛经、血块多给我们从反面证明了胃于月经的关系，值得认真学习健胃调经这一思想。体悟：仲景“保胃气”思想。 6、方证越明显，临床效果越好，腹征越明确，应用经方临床效果越好。的确如此，以前我们也用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗过一例耳鸣，就是因为方证很明确。 7、临床患者以耳鸣就诊，具体辨证却舍耳鸣从全身系统症状入手，辨别六经八纲，然后求得方证相应进行治疗，效果很好，这也许就是经方的辨治思维吧。 8、如果你的临床思维还很活跃，认为手足发凉是末梢血管循环不好，耳鸣的出现往往也是与末梢循环相关，这样理解当归四逆加吴茱萸生姜汤可以吗？个人以为要从六经八纲分析，单独一症，肯定不行。但从方证学的角度考虑，只有在患者出现手足发凉的时候，且符合六经八纲，同时出现了耳鸣这一症候才可以，需要认真体会，这也许就是方证思维吧。 让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员 河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。 |
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