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病例详情 病情介绍 年龄：80岁 性别：女 主诉：右下肢疼痛3小时。 查体：双下肢肌肉萎缩，皮温降低，足趾皮肤略苍白，无溃疡。 触诊：双侧股动脉未扪及搏动，双侧腘动脉搏动微弱，双侧胫后动脉、足背动脉搏动不明显。 ABI： 右侧测不出，左侧0.19。 既往病史：2021年12月11日在外院局部麻醉+神经阻滞麻醉下急诊行“经左侧股动脉切开Fogarty导管取栓术” ，具体不详。心房纤颤、高血压病史。 危险因素：高龄、心房纤颤。 诊断：
 病例特点 重点分析：患者为79岁老年女性，1月前因左下肢疼痛行左股动脉切开取栓术（具体不详），术后缺血症状稍改善，但跛行症状明显。此次因右下肢疼痛入院，CTA提示左侧髂股动脉仍闭塞，右侧股总动脉，股浅动脉栓塞，结合血管严重钙化，不排除合并动脉硬化闭塞，膝下动脉存在狭窄、闭塞。综合临床和影像学特点，提示该病例符合房颤导致下肢动脉栓塞（亚急性血栓），有合并下肢动脉硬化闭塞可能。 难点：
治疗策略 入路开通策略
器械选择计划
手术过程 造影： （1）超声引导下穿刺左侧股动脉，导丝确保在闭塞动脉内达到腹主动脉后，引入6F血管鞘送入PIGTAIL导管至腹主动脉行双下肢动脉造影：    （2）PA导丝尝试通过闭塞动脉到达右侧股浅动脉远端真腔（导丝前行阻力适中，考虑血栓为主），选择 8F Rotarex S机械血栓切除：  （3）针对股总动脉残留血栓定点抽吸，后使用4mm球囊扩张股浅动脉，扩张后残留血栓脱落，使用8F Guiding导管抽吸后血流恢复通畅：  （4）使用Asahi Floppy/Regalia 1.0导丝配合单弯导管开胫腓干、胫后动脉及腓动脉，胫前动脉开通未成功，使用2.5mm/3mm球囊扩张胫腓干、胫后动脉及腓动脉：  （5）4mm球囊扩张股深动脉：   （6）最终右下肢造影：  （7）整个右下肢动脉手术顺利，手术时间约2h，决定穿刺右侧股动脉，继续翻山处理左下肢动脉病变，PA导丝通过闭塞段顺利，髂股血管有取栓史，血栓可能陈旧，同时髂血管迂曲，避免血管损伤，故在血栓清除前使用4mm球囊预扩张处理，8F Rotarex S先行髂外及股总动脉血栓切除，残留髂外动脉血栓未继续抽吸，使用8F Guiding抽吸，血栓脱落至股总动脉： （8）多次Rotarex S清除股浅动脉段血栓，造影显示血流受阻，残留充盈缺损，使用8F Guiding抽吸出一些质韧栓子，再次造影股前/腘管腔通畅，充盈缺损不明显，膝下造影证实胫后/腓动脉两只流出道同时栓塞： （9）分别超选腓动脉及胫后动脉造影证实远端栓塞： 腓动脉 胫后动脉 （10）使用球囊扩张及5F Navien 导管抽吸，最终腓动脉远端未再通，胫后动脉恢复通畅。 （11）最后造影左侧髂外、股浅动脉、腘动脉、膝下胫后动脉动脉血流通畅： 术后用药方案 拜瑞妥15mg qd，阿托伐他汀钙片 20mg qn 术后ABI：右侧0.85，左侧0.76 术后小结 Rotarex S能够较好清除动脉内血栓物质，无论新鲜还是陈旧血栓、是否合并动脉粥样硬化闭塞，都适合作为减容器具使用。该例病例入路的选择对手术的成功至关重要，选择经超声引导下穿刺栓塞股动脉使无合适入路变为常规入路。血栓负荷较大时，会遇到血栓清除不彻底和远端栓塞的情况，选择稍小于血管直径球囊成形能有效避免远端栓塞，避免球囊扩张术少量附壁血栓脱落导致。如发生远端栓塞，选择合适导管抽吸是必要的。 延展讨论 1、房颤是导致下肢动脉急性栓塞的主要原因，急性期外科切开取栓是经济有效的治疗手段。当发展到亚急性期，慢性期血栓，合并动脉粥样硬化硬化闭塞，或者不耐受外科手术时，经皮腔内机械减容应作为首选。Rotarex S是目前惟一一款旋转式血栓切除装置，其头端的旋转凿子高速旋转将血管内物质粉碎后，通过导管内弹簧高速旋转产生负压抽吸出体外。它不仅适用于急性栓塞，同样适用于亚急性期，慢性期血栓，合并动脉粥样硬化硬化闭塞，或者不耐受外科手术患者。 2、血管损伤和远端栓塞是使用该装置进行血栓切除时需要重视的并发症。Rotarex S导管的直径在2到3.3毫米之间，血管必须具有至少3毫米的直径才能被Straub Medical的设备进入。此外靶血管处于平直状态是安全的，所以在处理髂血管时，由于髂血管存在生理弯曲，需小心谨慎使用，存在血管破裂时，覆膜支架置入是必要的。 3、当发生远端栓塞时，通过合适导管抽吸往往可以解决，栓塞部位位于腘动脉/胫腓干，可以通过8F Guiding抽吸。当栓塞至膝下三只血管，可以使用神经介入中常用的中间导管作为抽吸导管，单纯抽吸效果欠佳，可能需要联合支架取栓。 副教授，西南医科大学附属中医医院放射科主任兼介入诊疗科主任，医学硕士。中国医师协会介入医师分会急诊介入专委会委员，中国抗癌协会介入分会门脉高压专委会常委，中国抗癌协会介入分会胸部肿瘤专家委员会委员，中国中西医结合学会医学影像学专委会常委，四川省医学会介入专委会常委，四川医师协会介入医师分会常委，四川抗癌协会介入专委会常委，四川医师协会放射专委会委员，四川省中西医结合学会医学影像学专委会 主任委员，四川省中医药学会外周介入专委会及肿瘤介入专委会副主任委员。 西南医科大学附属中医医院，在读博士，主治医师。四川省周围血管疾病专委会委员，四川省肿瘤介入专委会委员，四川省老年医学会心血管专委会委员，四川省中医药健康服务学会专委会委员，四川省医学会妇儿介入学组委员。国内外期刊发表论文5篇，实用新型专利一项。擅长：外周各类血管疾病，包括：动脉性疾病（动脉瘤、动脉夹层、动脉血栓、动脉狭窄及闭塞、透析通路的建立及维护等），静脉性疾病（下肢静脉曲张，静脉血栓、门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血等），及综合介入治疗，包括各种部位介入栓塞治疗，各种出血的微创介入治疗等。 科室介绍
介入诊疗科始建于2006年,是川南地区较早开展介入治疗的医疗中心。科室现有医护专业技术人员10人，其中副高职称2人、中级职称3人，硕士研究生15人，专科护士3人。省级学术团体副主任委员1人。有学科带头人斯光晏副教授，硕士研究生导师，四川省医学会放射学专业委员会第七届委员会青年委员，四川省中西医结合学会医学影像学专业委员会第五届委员会副主任委员，泸州市医学会放射学专业委员会（第二届）副主任委员，泸州市中西医结合学会放射学专业委员会（第二届）委员。 科室设备有标准化介入多功能手术室两间、西门子Aiomartis数字减影血管造影机及西门子Artis zee/zeego 平板数字血管造影机各一台，超声一台。 医疗工作： 介入诊疗科微创特色优势鲜明，获得四川省首批获准开展神经血管介入医院、四川省首批获准开展三级以上综合介入医院、四川省首批获准开展三级以上外周血管介入医院。是目前较少能同时开展神经、外周血管、肿瘤及综合介入的介入治疗科室。医疗擅长应用微创介入技术治疗颅内动脉瘤栓塞术、颅内动静脉畸形栓塞术、颈内动脉海绵窦瘘栓塞术、颈动脉及颅内动脉狭窄的内支架治疗术、布—查氏综合征经血管治疗、经颈静脉肝内门-腔静脉分流术、主动脉夹层、动脉瘤的介入治疗，外周动脉狭窄闭塞的介入治疗、血液透析通路的维护、肝动脉灌注化疗栓塞术、肝海绵状血管瘤栓塞术、支气管动脉灌注化疗栓塞术、各种血管及腔道内支架成型术、肾癌术前栓塞术、盆腔肿瘤栓塞术、各种囊肿抽吸固化术、消化道大出血的DSA诊断及栓塞术、大咯血的DSA诊断及栓塞术、椎间盘突出症的介入治疗、各部位穿刺活检术等治疗。 |
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