热病（两感于寒与暑病）【临床运用】音频：00:00/05:33
【临床运用】
1.顾护胃气在外感病治疗中的临床意义
"阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣"一段经文，虽
然是说明"两感于寒"六经俱病，腑脏皆伤，营卫不行而后三日才死的原因，但从中提示胃气的存亡盛衰，是决定外感病预后生死的关键。这一理论对外感热病的诊断和治疗甚具指导意义。诊断上可以胃气的有无盛衰判断预后的凶吉死生，即所谓"有胃气则生，无胃气则死"。如《伤寒论·厥阴病篇》对于厥利证，认为"食以索（素）饼"后不发热者为"胃气尚在，必愈"，否则则为"除中"死证，即以胃气有无判其死生。治疗方面，亦提示顾护胃气的重要意义，如《伤寒论》论治伤寒，白虎汤中用粳米，桂枝汤中用生姜、大枣、甘草，并服药后"啜稀粥一一升余"等，处方立法均体现了顾护胃气的原则。温病重视保存津液，有"留得一分津液，便有一分生气"之说，津液亦由胃中水谷所化生，属胃气之范畴。
《张氏医通·伤寒》∶徽商黄以宽，风温十余日，壮热神昏，语言难出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤。先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚，恣饮不彻，乃求治于石顽。因谕之曰∶此本伏气郁发，更遇于风，遂成风温。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴，从火化发出太阳，即是两感，变患最速。今幸年壮质强，已逾三日、六日之期，证虽危殆，良由风药性升，鼓激周身元气，皆化为火，伤耗真阴，少阴之脉不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师，原无治法，而少阴例中则有救热存阴承气下之一证，可借此以迅埽久伏之邪。审其鼻息不鼾，知肾水之上源未绝，无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐，相与酌用凉膈散加人中黄、生地黄，急救垂绝之阴。服后下溏黑三次，舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈，大黄加至二两，兼黄连、犀角，三下方得热除。于是专用生津止渴，大剂投之，舌苔方去，而津回渴止。
按语 本例为风温，病机则属太阳、少阴两感俱病，因体质强壮，故病虽逾六日而胃气未绝，尚不至死。由于病机为邪热亢盛，少阴肾水垂绝，故用凉膈散急下少阴亢热以存阴精。
《丁甘仁医案》∶计左，暑温九天，汗多发热不解，烦闷谵语，口渴欲饮，舌边红，苔黄，脉濡数，右部洪滑。良由暑湿化热，蕴蒸阳明之里。拟竹叶石膏汤加味∶生石膏15g，茯苓 9g，鲜石菖蒲1.5g，郁金4.5g;仙半夏4.5g，通草2.4g，竺黄6g，鲜竹叶心9g，益元散 9g（包），白茅根9g，荷梗10g，万氏牛黄清心丸1粒（包煎）。服后神识渐清，壮热亦减。原方去石膏、牛黄清心丸，加连翘心、芦根、花粉以善后。
按语 本案因暑邪致病，暑多夹湿，郁久化热伤阴，故用竹叶石膏汤清热生津以滋汗源，加益元散等清化暑湿。又因署气通于心，心经受暑热所扰而有烦闷谵语见证，故加牛黄清心丸以清热化痰，开通心窍。
2."勿止署汗"的治暑法则
"暑当与汗皆出，勿止"为治疗暑病提供了基本法则。暑病之所以出汗多，系因暑邪熏迫所致，因此出汗既是暑病的主要病候，又是人体感受暑邪后祛除暑邪，调节体温的一一种保护机制。所以暑病出汗虽多，但不宜用收敛止汗之法，以抑制这种病理反应。治疗暑病的法则应该是清暑热为主，同时根据出汗过多伤元气及津液的病机特点，兼顾益气养阴。《金匮要略》用白虎加人参汤治疗太阳中喝（暑病）即体现了这一法则。后世李东垣及王孟英均制有清暑益气汤，虽然立法有偏重益气和偏重生津之差别，亦均秉此立法。当然"暑当与汗皆出，勿止"系指勿用收敛止汗之法，并非谓暑病须用发汗之法。另外，所论亦指暑病前中期暑热炽盛时之治法，若后期暑邪已除，但气阴未复，出汗仍多者，不可胶执于此说。叶天士《三时伏气外感篇》引用张凤逵治暑之法，谓"暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄收敛，不必用下"，可资参考。
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