内经临床精要 （治则治法）7.3.2.【标本缓急】

宏五学堂 2021-11-22 04:29

【经文分析】

标本在本段经文中指病之先后而言，经文指出了处理标本缓急关系的基本原则。

1.标本先后

标本先后是根据疾病标本之间的缓急关系，决定其在治疗时的先后次序，"治病必求其本"是辨证论治的基本原则，但在疾病过程中，标本对疾病的影响有轻重缓急的不同，治疗时就必须考虑其先后次序，不能拘执于从本论治，因此标本先后是对"治病求本"原则的补充和灵活运用，具体运用为∶

（1）在标本俱不急的情况下，先治其本∶如"先病而后逆者治其本，先逆而后者病治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，··先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，·小大利治其本"等。

（2）本急先治其本;如;"先中满而后烦心者治其本"、"先小大不利而后生病者治其本"。中满与小大不利，均是气机不通的表现，会使病情进一步严重恶化，其作为先病之"本"，自当优先从速治疗，既体现了治病求本的思想，又符合急者先治的原则。

（3）标急先治其标∶如∶"先热而后生中满者治其标"、"先病而后生中满者治其标"、"小大不利治其标"等。作为后病之"标"，一般在疾病过程中处于次要、从属的地位，但若其已危急，将对人体造成严重影响，如中满、大小便不通利者，将引致机体气机阻绝不通，则当急先治疗，待标急之病解除，再从本图治。

（4）病发而有余，先治其本;病发而不足，先治其标∶病发而有余，是邪气盛的实证，邪气盛是病之本，故应"本而标之"而先治其本，邪气去除之后再治其正气之失调。病发而不足，是正气不足的虚证，正气虚则不能承受邪气侵凌，若不急治其为标之邪气，则正气更受邪气所伤而愈虚，故应解除后起的标病，防止其对已虚的正气的进一步伤害，即祛邪以护正，待标病解除以后再治正气虚之本。可见本条所言的标本治疗先后也是根据其缓急关系而定。

2.间者并行，甚者独行

间者病情和缓，甚者病情急重，在标本俱缓不急的情况下可以标本并行，一同治理。但在病情急重的情况下，则应按上述所言分清标本之间的缓急关系，急者先治以挽救危亡，故"间者并行，甚者独行"。由此可以理解《内经》处理标本关系的基本原则是"治病必求其本"，在标本俱不急的情况下，从本论治或标本并行同治。若标本具有缓急关系时，则急者先治∶本急者先治本，标急者先治标。当然若标本俱急，亦可标本同治。总之，处理的要领在于"谨察间甚，以意调之"，通过细心的审辨，充分的衡量考虑以后，采取恰当的措施。

【临床运用】

1.标本缓急的临床意义

认清病之标本缓急是临床辨证论治的一大要领。本段所论诸病多从本治，唯"中满"与"小大不利"二证，无论其属标属本，均需先治，盖因中满、大小便不通，即使为后病之"标"，但由于能导致气机阻绝而危及生命，属"急"者而应亟予重视。故《素闻·阴阳应象大论》对于阴胜、阳胜之证，均有"腹满死"之说，而《医经原旨》亦云∶"二便为胃气之关锁，而系一身元气之安危。"张景岳则谓∶"诸皆治本，此独治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。"这一"急则治其标，缓则治其本"的治疗原则，对后世临床处理标本先后缓急关系甚有指导意义。

2.标本先后的临床意义

有些病证治本则妨碍治标，治标则妨碍治本，应据标本之缓急而确定治疗先后。《灵枢。终始》;"病先起于阴者，先治其阴而后治其阳;病先起于阳者，先治其阳而后治其阴。"《灵枢·五色》∶"病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚;其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。"《素问·至真要大论》∶"从内之外者，调其内，从外之内者，治其外;从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。"可见，病先发先治，后发后治乃为常规治法。但受四时气候等因素的影响，疾病的阴阳内外等标本关系有轻重缓急之别，故治疗当分标本先后。例如春夏气血浮于外，故应先治外而后治内，标而本之;秋冬气血沉于内，故当先治其内，后治其外，本而标之，即《灵枢·师传》所谓"春夏先治其标，后治其本;秋冬先治其本，后治其标"者。

3.间者并行，甚者独行的临床意义

病情有间甚之殊，故治疗有"间者并行，甚者独行"之别，但独用则力专，并用则力散而顾及面较广。在病情许可，或治标与治本可以并行而发挥协同作用者，则标本同治以收功。如《素问·评热病论》治风厥，"表里刺之，饮之服汤"，既治表之发热，又兼治里之烦闷，属标本同治之"并行"。《伤寒论》第301条∶"少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。"本条所论少阴病里阳虚衰兼表寒的证治，因里阳虚尚不太甚而温里解表治法亦不抵悟，故以麻黄附子细辛汤温经发汗，表里双解，属间者并行之类。在标本俱急不能并行的情况下，则应在俱急之中权衡孰者更急而独行先治，如大出血而出现气随血脱的情况，前人秉"有形之血难以速生，无形之气所当急固"之理，用独参汤大补元气而急治其标。《素问 ·病能论》治怒狂阳厥∶"服以生铁洛为饮"，取其一味生铁落，气寒质重，下气疾速，而获专功，亦属"甚者独行"。《伤寒论》第91 条"伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里. 后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。"亦是应用"甚者独行"原则的典范。