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肾性水肿是指由多种原发或继发性肾脏疾病引起体内水钠潴留，出现局部甚至全身浮肿为特征的一类病证。中医在治疗肾性水肿上有着独特优势，且能减轻西药带来的某些副作用，提高疗效。金劲松教授是湖北省中医院肾病科主任医师，湖北中医药大学博士研究生导师，从医30余年，师从梅国强国医大师、邵朝弟教授，在中西医结合治疗肾脏病方面经验丰富，现将金劲松教授治疗肾性水肿的经验介绍如下。 1.病因病机  金劲松教授认为肾性水肿的病因有外感和内伤，病机多为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。如《景岳全书》所载其本在肾，其标在肺，其制在脾。肺主治节，通调水道，肺失宣畅，风水相搏，发为水肿；若脾失健运，脾阳被困，则水湿停聚；肾主水，司开阖，肾失气化，开阖失司，则水液泛溢肌肤而成水肿。病程日久常瘀水互结，迁延难愈。 2.辨证论治 水肿的治则，《黄帝内经》有云：“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”；《金匮要略》提出肿在腰以上治当发汗，腰以下当利小便乃愈。在水肿病的治疗上，金教授首辨外感或内伤，再辨虚实，其次通过脏腑辨证确定其病位之根本，同时着眼于上中下三焦总体论治。因肾脏病患者久病多虚，用药尤重顾护脾肾。 2.1肺脾气虚，风邪外袭 多见于病变早期，多伴有恶寒发热，咽痛，四肢酸痛，纳差，舌苔薄白，脉浮数，如IgA肾病中患者水肿症状多由感冒引发和加重，此多为风热之邪内袭，肺失通调。治以益肺固表，健脾利水。表虚为主则常用玉屏风散为主，常加用参苓白术散或二陈汤取“培土生金”之意；若风邪为胜则以银翘散、桑菊饮为主加茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、冬瓜皮等。 2.2脾肾气虚，水液停聚 多见于病变中期，常见身肿日久，腰以下为重，按之凹陷、面色无华，纳差便溏，四肢倦怠，舌淡，苔白腻，脉沉缓。治以补益脾肾，化气利水，常用参芪地黄汤；若后期出现困倦乏力、畏寒肿甚等脾肾阳虚的症状，常用五苓散或实脾饮加减化裁；如肾病综合症患者，因血浆白蛋白偏低，多发胃肠道水肿而腹胀食欲不振，临床常用五苓散合五皮饮淡渗利湿，若气虚日久导致阳虚，酌加桂枝或制附片6-10g温阳化气。同时，金教授临床注重补肾固精，常加用水陆二仙丹。 2.3肝肾阴虚，瘀水互结 肾病后期多见，表现为水肿日渐加重，畏寒乏力，视物模糊，面目黧黑，肌肤甲错等症状，舌暗，苔白，脉沉伏。治以滋补肝肾，活血利水，临床常用知柏地黄丸合桃红四物汤化裁，再用行气利水之药，若病变后期瘀水互结化热，则可用猪苓汤化裁。“血不利则为水”，对顽固性水肿注重活血利水。 3.注意食疗与外治法 黄芪鲤鱼汤、赤小豆冬瓜皮汤为临床常用，《肘后方》中以鲤鱼和商陆及赤小豆同煎治疗卒病水肿，《千金》卷二以鲤鱼和当归、芍药、白术、茯苓同煎治疗妊娠水肿，由来已久。同时，金劲松临床注重中药外治法的作用，以艾灸灸患者足三里、脾俞、肾俞、腰阳关、气海、神阙等穴位，温补脾肾，助阳化气，以助行水。 4.验案一则 张某，男，38岁，2018-10-22来诊，间断颜面及双下肢水肿3月余，加重1周。外院查血清白蛋白27g/L，24h尿蛋白最高达10g，诊断为肾病综合征，予激素、抗凝等治疗，期间发现眼中心性浆液性视网膜病停用激素。近1周患者尿量逐渐减少，每日量约600ml，双下肢水肿逐渐加重，进食后腹胀，视物模糊。中医诊断：水肿病（阴水），证属脾肾阳虚，气滞水停，治以温补脾肾，利水消肿；方药：肉桂10g，茯苓30g，泽泻10g，炒白术10g，猪苓15g，王不留行10g，车前子15g，木香10g，大腹皮10g，赤小豆15g，桑白皮10g，益母草15g，陈皮10g，神曲15g，日3服，同时配合黄芪鲤鱼汤，7剂后，患者每日尿量约为1400ml，颜面及双下肢水肿较前明显减轻，仍有轻微腹胀。遂在上方基础上加黄芪30g，当归10g，厚朴15g，桔梗10g，枳壳10g，7剂后患者腹胀及水肿明显减轻。后长期中药治疗，病情稳定。 按：人体内的水湿有赖于脾之运化及肾阳之蒸腾气化，患者久病脾肾阳虚，水湿不化，泛溢肌肤发为水肿。方以五苓散加减化裁温阳化气，利水渗湿，方中肉桂温阳化气利水，猪苓、茯苓、白术健脾淡渗利水，水液停聚于胃肠则发为腹胀，故加用枳壳、厚朴行气除胀，少佐桔梗、桑白皮开宣肺气以助通利小便，取其提壶揭盖之意。临床常根据病人的症状灵活化裁，若气滞明显者以行气利水为主，常加木香、陈皮、枳壳、厚朴；血不利则为水，瘀血征象明显者以活血利水为主，常用王不留行、桃仁、红花、赤芍、川芎、益母草；水湿内停显著者，常加用茯苓皮、生姜皮；湿热明显者以清热利湿为主，常加用黄柏、淡竹叶、车前子、滑石等。 供稿：赵盛杰，金劲松（湖北省中医院，湖北省中医药研究院，湖北中医药大学附属医院） 编辑：常美莹 |
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