才叔重读《醉花窗医案》之 03，阴虚内热 身面皆热

学中医就像习武，一方面，练套路只是为了加强肌肉记忆，所有的运用都要在具体场景中进行；另一方面，只停留在直觉反应层面的技巧又太过狭隘，换一个场景就完全失效。简而言之，临床中医要在临床场景中学，但是停留在既定场景，又很容易东施效颦。有必要提醒一下诸君，本号微文只是才叔读书临证的个人阶段性解读，既不可能准确无误，更不可能达到作者的认知高度。另外，向经典学习本来就是一件苦差事，理解真经不易，在自己的临床中用好更难。因此，敬请诸君且看且批判，万不可使用“拿来主义”。

才叔重读《醉花窗医案》之

03，阴虚内热 身面皆热

     

中医学认为，热，有虚实的不同。《内经》讲过：“邪气盛则实，精气夺则虚。”实热邪盛正亦盛，治法可以攻。虚热就不是这样了。这时，“邪”虽微，但尚未尽除；“正”虽未绝，但只剩一点点，有如风中残烛。若误把虚证当成实证，给予攻下法治疗，那就糟啦，余邪未必因为您的攻下而尽去，而微弱的正气却因为攻下而耗竭，后果将不堪设想。所以必须辨清虚实。实热和虚热均有“热”的共同症状，临床有必要鉴别清楚。

 

今天我们一起学习《醉花窗医案》第3个病例阴虚内热、身面皆热。

 

星槎侍御，星槎是人名，侍御是清代的官名、也就是御史的通称。就是说御史星槎的女儿，年龄只有十三岁，却聪明伶俐，能读诗经四书，也能背诵唐诗古文，都能朗朗上口，书法、作画也都颇有法度，很了不起。星槎爱之有加，非常喜欢这个宝贝女儿。

 

某一年夏天，小姑娘偶然发热，全身皮肤发红发热。请了很多医生看过：有的说是得了温疫，用藿香正气散；有的说是过食生冷，阳郁于脾，用散火汤；有的说是中暑了，用香薷饮；有的说是实火，里热嘛，用承气汤、天水散，结果都不见效。急忙叫家人请王堉去看看。

 

王堉问：头痛么？小姑娘回答：不痛。王堉说这不是温疫。排除瘟疫。

 

又问：有腹痛呕吐腹泻么？答：没有。王堉说这不是中暑。排除中暑。

 

又问：摸她会烫么？答：不烫。王堉说这不是脾郁。排除了阳郁于脾。

 

再问：有烦燥口渴出汗么？答：没有。王堉说这不是实火。排除实火。

 

王堉说：既然没有上述症状，那么必然午后发热更加厉害。答：是的。

 

王堉继续讲：而且还耳鸣、头昏、黑蒙。回答：是这样的。

 

王堉再说：并且有咽痛、口干的表现。回答：对。

 

星槎在旁边看着，非常惊讶。问到：先生尚未诊脉，仅凭几句问话，怎么就对病证了如指掌。王堉回答说：这是阴虚内热，非此即彼，就这些症状，非常明确了，脉一定是沉数，没有必要再摸脉了。

 

于是就开药，用大剂归芍地黄汤，加生地、蝉衣。吃了二副药，病就好了。

 

星槎非常感谢王堉，并且称赞道：其他大夫诊脉，久按不放，开方子的时候沉思不决，犹豫不定。先生却寥寥几句话就能辨清病因病机，用药如神，能够这么快速起效，两剂就好，药到病除。不是绝顶聪明的人是做不到的。

 

王堉大夫说：过奖了。

 

虚热最常见的类型就是阴虚内热。

 

发热、舌红少苔、脉细数，是阴虚内热的三大核心症状。因此，临床上诊断阴虚内热证，主要根据发热的性质和脉、舌三个方面，也就是脉舌热。

 

发热可以是潮热，也可以是低热，或者是五心烦热，或者只有手足心热，常常合并有怕热喜凉、口干咽燥、午后颧红、盗汗、心烦失眠多梦、便秘尿赤等症状。舌质多红，少苔或苔剥脱。脉多细数或弦细数。

 

王堉看病很了不起！辨证思路绝妙无比，在这个医案中体现的淋漓尽致，剖丝抽茧，思路清晰。用排除法。柯南说：“排除所有不可能的，剩下的那个即使再不可思议，那也是事实”，疾病无非外感和内伤。先排除外感三阳证，头痛太阳证，呕吐少阳证，口渴阳明证。三者排除，发热不是外感，那就是内伤。散火汤无效、扪之不炙手，排除阳郁发热；身面皆赤又能除外气虚、血虚发热，这样一来剩下的只有阴虚发热了，耳鸣黑蒙和口干咽痛是阴虚内热的常见临床表现，典型的肝肾阴虚，至此一切明了，用大剂滋阴清热药，效如桴鼓。精彩至极！

 

以上就是今天的全部内容，感谢大家收看收听，我们下次再会，再见。

原文:

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03，阴虚内热 身面皆热

星槎侍御之女，年十三，能读葩经、四子书，唐诗古文，略皆上口。写画亦颇有法度。星槎爱如拱璧。乙卯夏，偶患发热，身面皆赤。延医视之，或日瘟疫也，用藿香正气散；或曰过食生冷，阳郁于脾也，用散火汤；或曰中暑，用香薷饮；或曰实火，用承气汤、天水散，而皆不效。急遣纪纲迎余。问曰：头痛乎？曰：否。然则非瘟疫也。问腹痛吐泻乎？否。然则非中暑也？问扪之炙手乎？曰：然则非脾郁也；问烦渴出汗乎？曰：否。然则非实火也？余日：既无此数者，必午后转甚也。曰：然。且眼黑耳鸣也。曰：然。且口干咽痛也。曰：然。星槎惊曰：尚未诊脉，何了如指掌如是。余曰：此为阴虚内热，既非彼，则在此。症如是，脉必沉数，不必诊也。投以大剂归芍地黄汤，加生地、蝉蛻。二而愈。星槎谢曰：他人诊脉，移时不放，立方之际，不胜迟疑，君寥寥数语，所见如是其捷，奏效如是其速，非绝顶聪明曷有此哉！余谢过奖。