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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的软组织专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对足踝部软组织的临床解剖、影像检查等基础知识、软组织病损的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「下胫腓联合关节复位固定不良原因及结果分析」。 本文以下胫腓联合损伤的治疗为切入点，分享多例经典病例，从中分析了下胫腓联合关节复位固定不良的原因及结果。 下胫腓联合损伤治疗：争议多 问题多 ① 什么情况下需要固定？ ② 直接缝合与间接固定哪个好？ ③ 下胫腓固定螺钉种类、材质、直径？ ④ 固定的位置、数量、方向？ ⑤ 选择螺钉空心还是实心好？ ⑥ 选择全螺纹还是半螺纹？ ⑦ 袢钢板弹性固定与螺钉硬性固定哪种更有优势？ ⑧ 下胫腓固定螺钉取出时间？ ⑨ 后踝固定了，不需要固定下胫腓吗？ ⑩ 术中如何评估下胫腓关系？ ⑪ 断钉是否需要取出？ ⑫ 韧带需要修复吗？ ⑬ 陈旧损伤该如何处理？ ⑭ 骨性融合后对踝关节有何影响？ ⑮ 何时能下地负重行走？ 一、前言 ▶ 看似简单 实则陷阱良多 治疗八字方针： 解剖复位 有效固定  ▶ 表象与现实的差距  不要轻易相信自己的眼睛。以往Song等发现在CT上下胫腓联合关节复位不良率高达36%，期望与结局的落差就是这么让人震惊。  ▶ 复位不良后果严重 距骨外移1mm 胫距关节有效负重面减少42% 骨关节炎发生率提高72%  二、病例 1 病例1 ▶ 术中  ▶ 术后2个月  2 病例2 ▶ 术前  ▶ 术后  3 病例3 ▶ 术前  ▶ 术后  4 病例4 ▶ 术前  ▶ 术后 5 病例5 ▶ 术前 ▶ 术后 ▶ 术后续 6 病例6 ▶ 术前 ▶ 术后 ▶ 术后续 7 病例7 8 病例8 9 病例9 ▶ 术前 ▶ 术后 ▶ 放大后细看 10 病例10 ▶ 手术影像 ● 术前 ● 术后三周 ▶ 标准螺钉植入方向 从腓骨后外侧向胫骨前内侧倾斜25~30°进钉。 ▶ 踝关节骨折伴脱位稳定性重建 ● 1953年Neer提出的圆环理论： 踝关节类似一个闭合环，环在一处存在裂口时，稳定性将不受影响，所以踝关节多处骨折韧带损伤时，一处不处置不影响稳定。 ● 引伸出踝关节骨折两结构固定理论： 内踝+三角韧带 外踝+外侧副韧带 下胫腓联合韧带 只要恢复其中两个稳定结构，踝关节可以认为是稳定的。 11 病例11 ▶ 术前 ▶ 术后 12 病例12 13 病例13 14 病例14 ▶ 手术影像 ● 术后 ▶ 前期复位方式亦可影响复位效果 ▶ 复位位置、力度、方向都会对结果产生影响 15 病例15 三、小结 上述诸多病例，规律在哪儿？ 1 下胫腓联合分离三要素 ▶ 踝关节内侧结构损伤（骨折或三角韧带） ▶ 下胫腓联合失去完整性 ▶ 骨间膜的损伤（高位腓骨骨折） 2 解剖复位 有限度地弹性固定 下胫腓联合关节复位要求三维度复位（即解剖复位） ▶ 冠状位容易复位 ▶ 矢状位及旋转不稳容易被忽略 ▶适度加压 预留微动空间 避免坚强固定 3 L-H分型与下胫腓联合分离关系有亲疏 ▶ 旋前外旋型最多见 ▶ 旋后外旋型常见 ▶ 旋前外展型偶见 ▶ 旋后内收型无 ▲ 旋前外旋型（图1）；旋后外旋型（图2）；旋前外展型（图3）；旋后内收型（图4） 注：旋后外旋、旋前外展究竟谁更常见 有争议 4 下胫腓联合复位不良常见原因 ▶ 腓骨复位不良 ▶ 内踝或下胫腓关节间隙嵌插物未清理 ▶ 螺钉固定位置或固定方向不佳 ▶ 内植物选择不当 ▶ 术中复位操作失误 ▶ 手术方案制定欠佳 |
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