免疫治疗预测，除了PD-L1之外，TMB作为biomarker存在哪些问题？

关于免疫治疗有效人群的探讨，目前仍集中在PD-L1和TMB上。虽然PD-L1是一个很好的预测指标，但也存在很多缺点，不同角度进针获取组织样本检测出的阴阳性可能不同。而且有些PD-L1表达阴性的病人，也有可能对免疫治疗起效。所以使用多个标志物联合检测的方法来预测免疫治疗的疗效是目前的方向。之前与大家讲解了免疫治疗如何找到有效人群：关于PD-L1标志物的使用优缺点，今天讲解另一个预测指标：TMB。

TMB突变负荷与免疫治疗相关：

除了PD-L1外，TMB（肿瘤突变负荷）也是一个预测疗效的标志物。有一些相关的研究告诉我们TMB高表达的病人免疫治疗疗效较好，但是TMB的应用目前仍备受争议。TMB应用最大的问题在于虽然能很好地预测PFS，但不能很好地预测OS。在Checkmate 026随访到两年的时候，OS还是阴性，就是说你可以把PFS拉开，但是OS拉不开，也即表明TMB在抗原特异性暴露方面具有优势，高TMB表达的病人对免疫治疗可产生短期应答，但长期的生存获益是否还可以依赖肿瘤新抗原激发的免疫反应来持续地维持还有待研究。

打个比方通俗地解释就是把TMB比作一个“坏人”，它长得越另类，TMB就越高，就越容易被发现；但是TMB高表达后，免疫治疗的后续获益是否能带来持久获益，这是值得我们思考的。

而且，TMB检测还存在另一缺点，其成本较高、检测周期比较长，通常需要两周左右的时间，长时间的等待对于肿瘤病人来说可能是一种煎熬。

无论是PD-L1还是TMB，这两个biomarker都不是很完美，对于如何选择标志物来预测疗效，目前我们的一个做法是联合检测这两个指标，如果PD-L1阳性，且TMB高表达的病人，免疫治疗的有效率可能接近100% 。

此外，在使用免疫治疗的一些案例中，部分病人还可能出现假性进展的情况。什么是假性进展，我们应该如何去鉴别？

免疫治疗：假性进展

假性进展到底是怎样的？就是指部分病人本来治疗没有效果，但是在继续用药后就会有效了，这个我们应该怎么理解呢？打个比方，就是进行免疫治疗的时候肿瘤开始发炎了，出现一过性的肿胀，但可能免疫治疗的作用起效比较慢。例如有些放化疗的病人，特别是进行放疗，刚开始做脑部转移放疗后出现一过性的头痛，这说明刚开始放疗时，肿瘤也会出现一过性的肿胀。这两个区别仅在于放射线治疗起效快，而免疫治疗起效比较慢而已。而这个肿胀就有可能会被我们误判为假性进展，那么有没有比较好的办法去鉴别呢？让病人去做pET-CT，发现SUV值降下来了，这说明肿瘤的治疗是有效的，这种方法可以帮助我们鉴别哪些病人是真进展，哪些是假进展。

PS：关于肿瘤免疫治疗的一些思考，以及我们应该如何科学合理地使用免疫治疗药物，后续再继续与大家分享，希望能够对你们有所帮助！

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