结肠息肉的7大类型——哪种息肉更易癌变？

结肠息肉的7大类型

 

结肠息肉是指发生于结肠黏膜的各种局限性隆起病变。组织学类型很多，单从息肉外观难以准确判定良恶性，通常需要内镜活检明确诊断。

结肠癌的癌前病变，最常见的是腺瘤，其次为锯齿状息肉（TSA）和无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）等锯齿状病变。另外，Peutz-Jeghers综合征和幼年性息肉等错构瘤性息肉也是低概率的癌前病变。早期发现结肠癌是降低死亡率最有效的方法，结肠镜是最有效的检查方法。所以，准确区分大肠息肉的类型，有利于患者的治疗和预后。

接下来，我们先来看一例病例：

病例简介

患者，女，56岁，行无痛肠镜健康查体。

既往史：无特殊情况。

查体：无特殊情况。

结肠镜检查：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm（图1）。

活检病理：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变（HGIN）。

图1 肠镜检查结果

白光内镜：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病变清晰，病变处，腺管成IV型。

ME+NBI：腺管成长管状，微血管结构不顾则，呈网格状结构，凹陷处因WOS沉积表面结构不清晰。ESD病理标本：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。

 

本病例的患者非常幸运，通过结肠镜体检，发现了息肉，病理提示管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。遂行ESD治疗，达到了治愈性切除，患者预后良好。

 

那么，临床上常见的结肠息肉及结肠息肉综合征有哪些呢？

7大结肠息肉类型

1

腺瘤

1.1 管状腺瘤

最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆盖，少数表面黏膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。

腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。腺瘤癌变率约为10%，内镜下管状腺瘤常见的腺管为ⅢL型（图2、图3），常混有I型腺管。

图2 结肠管状腺瘤，腺管呈III L型

图3 结肠管状腺瘤，腺管呈III L型

1.2 绒毛状腺瘤

较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。易发部位为直肠、乙状结肠。

绒毛腺瘤，在内镜上多呈大的无茎性隆起，呈红斑状的绒毛状表面纹理，黏液附着的情况比较多。清洗黏液后喷洒靛胭脂时，呈IV型腺管。NBI中，绒毛状腺管内部有线状血管，其边缘有白色清晰的白区。绒毛状腺瘤的癌变率最高，文献报道为30%-50%。

1.3绒毛管状腺瘤

中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的20%-80%（图4）。癌变率居中，为11.9%-22.5%。

图4 结肠绒毛管状腺瘤，腺管呈IV型，高级别内瘤变

1.4家族性腺瘤病（FAP） 

患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分轻中重3度（图5）。

图5 FAP结肠多发息肉

家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。

处理原则：

一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2-3年复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2-3年复查一次。

1.5幼年性息肉

多青少年发病，中、老年偶见。内镜所见息肉多单发，约70%。直肠和乙状结肠多见。息肉多有蒂，只有很少小息肉为无蒂型。蒂多细长，不含肌肉成分。息肉多呈直径1-2cm大小的球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，常易出血（图6）。息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。

幼年性息肉和息肉病的处理原则是：遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。若有条件，即使无以上并发症，也可以内镜下高频电切较大的息肉，以防并发症的发生。

图6 结肠幼年性息肉

1.6 Peutz-Jeghers综合征

属常染色体显性遗传性疾病，又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤黏膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊黏膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。

结肠镜下Peutz-Jeghers息肉的特点是散在多发常见，少数单发，在一个视野里很少见数枚息肉。息肉的大小差异明显，小的数毫米，大的数厘米。多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，少数无蒂。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶问有深凹的裂沟。质地中等偏软，色泽与周围黏膜相同（图7）。此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。

图7 Peutz-Jeghers 息肉

处理原则：同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。

2

增生性息肉（HP）

 

左侧结肠和直肠常见，病变大小<10mm，多为<5mm。HP在病理组织学上是非肿瘤的，但会出现癌基因的突变，其中K-RAS突变为13%-57%，B-RAF突变为11%-36%，p53突变为0%-15%。内镜下观察多为无蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色调呈褪色或同色调。腺管呈II型。属于非肿瘤性，与癌无明显关系，一般不引起症状，无需特殊治疗。但部分增生性息肉含有异型增生的腺体（有人认为是合并的腺瘤），这些成分可发生癌变。因此对增生性息肉也要处理，以防癌变。

3

无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）

  

SSA/P已更名为SSL，多见于右侧结肠和盲肠，由于在病理组织学上与HP类似，以前多诊断为HP的病变。据文献报道，SSA/P的癌变率和TSA一样，大约是10%。内镜观察平坦型较多，呈现褪色调（图8）。另外，大部分的SSA/P都附着有黏液。色素内镜观察，多表现扩张的II型腺管（或III型），NBI观察边界模糊。

图8 结肠SSA/P（SSL），腺管呈open II型。

4

经典的锯齿状息肉（TSA）

   

TSA是以前被称为锯齿状腺瘤的病变，多见于左侧结肠和直肠,大小为<5mm->10mm，<10mm的肿瘤较多。TSA的癌变率大约为10%。内镜下呈Isp型、Ip型等隆起型或带蒂形态，表面发红，呈松荫状或枝状珊瑚状，也可呈绒毛状，需要与绒毛腺瘤相区别的（图9）。色素内镜下呈现IV型腺管的情况很多，NBI观察，与HP和SSA/P不同，呈现出蕨类叶子样的特征性表现。

图9 乙状结肠TSA，腺管呈IV-H型。

5

炎症后和炎症性息肉及息肉病

  

也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠黏膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状黏膜构成息肉。

内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈黏膜桥状（图10）。息肉表面光滑，色与周围黏膜相同，质软。炎症性息肉属非肿瘤性息肉，很少恶变。炎症性息肉病由多发的息肉构成，需与腺瘤病加以鉴别。前者分布于炎症受累的肠段，较散在，少数密集。内镜下活检可明确诊断。

图10 结肠炎性息肉（炎症修复形成假息肉）

6

良性淋巴样息肉和息肉病 

   

息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应。有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱，从而认为本病不属炎症而与免疫缺陷有关。

内镜发现孤立的良性淋巴样息肉多发生在直肠，单发或散在数枚，无蒂型，直径数毫米，少数可达lcm左右（图11）。表面光滑，色泽相同于周围黏膜或稍苍白，质软。此型息肉属良性，不发生恶变。可随感染性疾病的解除而消退。一般无需对息肉进行特殊处理。可抗感染治疗，出血者尽量内镜止血，一般不采取手术治疗。

图11 良性淋巴样息肉病

7

Cronkhite-Canada综合征（CCS）

    

是于1955年首次报道的一组临床综合征，又称胃肠道息肉、色素沉着、秃发及指甲营养不良综合征，该病临床罕见。CCS的病因不清。CCS好发于中老年。

CCS患者息肉大小、形态个体差异较大。息肉直径多为数毫米，最大直径为3cm。息肉组织学改变以幼稚型错构瘤、腺瘤为主，两者亦可混和存在（图12）。CCS患者是发生胃肠道肿瘤的高危人群，13%患者合并有胃肠道肿瘤，其中结直肠癌8%，结直肠癌的发生与息肉的病理类型密切相关，约40%的患者为锯齿状腺瘤。

图12 Cronkhite-Canada综合征，结肠多发息肉

临床总结：

本文总结了7大结肠息肉的分类及其内镜下的临床表现，对内镜下息肉的鉴别有很好的指导作用，熟练掌握这些典型表现，是每一位消化内科医生尤其是内镜医师需要掌握的基本功。

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：王宏伟 宁波四院消化内科

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师