【研究】你了解精索静脉曲张吗？

精索静脉曲张(VC) 是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。临床常表现为阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，是男科临床常见疾病之一，也是男性不育的常见原因之一，其患病率根据评价方的法不同而有所区别（精索静脉曲张患者的一级亲属患病的概率显著增加）。

   精索静脉曲张的分类

①精索静脉曲张按年龄可分为成年型(年龄＞18岁)和青少年型(10-18岁)；

②精索静脉曲张按病因可分为原发性和继发性：

原发性精索静脉曲张多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解;

继发性精索静脉曲张较少见，多因左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

   精索静脉曲张的发病机制

原发性精索静脉曲张发病机制

①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流；

②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；

③人的直立姿势影响精索静脉回流；

左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为:

①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大;

②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流( 称为“胡桃夹”现象) ;

③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧。

继发性精索静脉曲张发病机制

继发性精索静脉曲张发病常与左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等有关。

   精索静脉曲张的诊断

病史

精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。（注意询问既往史及婚育史）。

体格检查

体格检查时应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团（应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征）。

影像学检查

影像学检查手段主要包括：

①彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，是精索静脉曲张的首选辅助检查手段；

②CT、MRI：一般不推荐。继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选；

③血管造影：精索内静脉造影有助于降低高位结扎手术的失败率。

   精索静脉曲张的分度

按体格检查分度

①临床型Ⅰ度:阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。

②临床型Ⅱ度: 阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉；

③临床型Ⅲ度:视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

彩色多普勒超声(CDFI) 分度

依据临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型：

亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性，超声平静呼吸检查:DR1.8-2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1-2s。

临床型精索静脉曲张分为3 度：

①临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 动作时有返流，TR2-4s。

②临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 动作时有返流，TR4-6s。

③临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检 查DR≥3.1mm，在Valsalva 动作时有返流，TR≥ 6 s。

精索内静脉造影下的分度

根据精索内静脉造影的结果可分为 3 度:

①轻度: 造影剂在精 索内静脉内逆流长度达5 cm;

②中度: 造影剂逆流至腰椎4 ～5 水平;

③重度:造影剂逆流至阴囊内。

   睾丸功能评价

睾丸功能评价包括睾丸的大小及质地、精液检查、血清睾酮、血清FSH、黄体生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睾丸活检等。

   精索静脉曲张的治疗

对于原发性精索静脉曲张患者的治疗应综合患者的实际情况，如是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等，其治疗手段主要包括一般治疗、药物治疗及手术治疗。

对于继发性精索静脉曲张患者的治疗应积极寻找和治疗原发病。

一般治疗

包括生活方式和饮食的调节（如控制烟酒、清淡饮食、避免进行增加腹压的运动等）及物理疗法（包括降温疗法和阴囊托法等）等。

药物治疗

包括针对精索静脉曲张的药物、改善症状的其他药物（如对于局部疼痛不适者可给予非甾体类抗炎药等）、改善精液质量的药物 （适用于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者）等。

手术治疗

成年临床型精索静脉曲张手术适应证：

1.同时具备以下3个条件:

①不育;

② 精液质量异常; 

③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈；

2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；

3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗；

4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。

亚临床型的精索静脉曲张：

对于亚临型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。

青少年型精索静脉曲张手术适应证：

① Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;

② 患侧睾丸容积低于健侧20%者;

③ 睾丸生精功能下降 ;

④ 由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;

⑤ 双侧精索静脉曲张。

注意：儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

   手术方式

精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入治疗(顺行或逆行) 。

手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术及腹腔镜精索静脉结扎术等。

   手术并发症

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤及精索静脉曲张持续存在或复发等。

鞘膜积液：鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。

睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多因手术时结扎或损伤睾丸动脉所致

精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张复发的原因与精索内静脉结扎术后新建立的侧支循环静脉功能异常及漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉、引带静脉等有关。

   随访

随访的目的是评估疗效、尽早发现并发症并给予相应的治疗。

参考文献

《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》

中华男科学杂志 2015，21(11) : 1035 －1042

来源：CCMT泌尿频道