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来源：海军军医大学附属长征医院骨科颈椎外科病区 作者：张科，刘洋 所谓“典型”，指的是具有代表性的人物、事件或范例，而所相对的“非典型”从字面意义理解，应该是不具备代表性或特征性的事物。例如“非典型肺炎”，这个概念最早在1938年提出，指的是患者所表现的肺炎症状与一般细菌性肺炎不同，2003年后在国内成为SARS的代称。 我们之前三期非典型颈椎病的介绍与文献回顾，从定义上并不完全准确，“非典型肺炎”本质上还是肺炎，而“非典型颈椎病”如果按照颈椎病（典型颈椎病）的定义，从临床症状与体征上应该难以归为颈椎病的范畴。之所以这样命名，是因为临床实践中，这些被临床治疗及干预措施处理的患者，那些“非典型”症状得到明显的缓解，而这类患者，并不鲜见。 为便于理解与沟通，我们将这些具有非典型症状例如呼吸困难、头痛、胸痛、视物模糊、头晕等症状的颈椎疾患的患者，暂且统称为“非典型颈椎病”。随着技术的进步、检测手段的提高、对疾病认识的加深，许多概念随时间也在不断的改变或是完善，希望我们的“非典型颈椎病”系列，能为大家加深对颈椎疾病的认识提供一些帮助。 本文将集中颈椎疾病所导致的视物模糊进行介绍和阐述，尽管有文献报道颈椎手术减压会带来视物模糊的改善，但国内外的相关报道均见诸较少，其具体的发病机制也颇具争议。本文就颈椎疾病导致视物模糊的可能机制及最新的研究进展进行综述。（刘洋） 关于颈源性视物模糊，国内外既无关于其定义的明确共识，确切的发病率也尚不清楚。 国内有学者将颈性视力障定义为由于颈椎病或颈部软组织损伤后，出现视力模糊、视力下降、眼胀、眼痛、眼干、畏光、流泪、眼睑下垂、复视、斜视、瞳孔不等大、眼球震颤甚至突然失明等眼部症状，而眼科检查又无明显的器质性病变的一类综合病症[1]。 我国学者[2]最早在1979年报道颈椎病经手法治疗后，不仅颈椎病症状减轻或消失而且伴发视力障碍也得到明显改善，且报道其发生率约占所有颈椎病患者的2.1%左右。 文献报道有关颈椎病导致视物模糊的发病率约占其他非典型症状的3%-22.4%不等[3-7]，最新一篇meta分析报颈椎病导致的视物模糊发生率约2.6%左右[8]，这与国内学者报道的发病率基本一致。尽管在临床中我们发现大部分伴随颈椎病导致的视物模糊会随着手术减压而带来明显改善，但是相关的文献报道对其术后缓解却不一致。 Sun等[4]的研究认为双开门椎板成形术可以显著缓解伴随颈椎病导致的非典型症状包括视物模糊，也有研究发现人工椎间盘术后包括视物模糊在内的非典型症状也可以得到显著的改善[7]。 但Muheremu等[5]的研究表明ACDF可显著减轻多数脊髓型颈椎病和/或神经根型颈椎病患者的眩晕、头痛、恶心、心悸等症状，但对缓解视力模糊、耳鸣、记忆减退等症状无效，Sharma等[3]的研究也发现耳鸣、心悸和视力模糊发生的严重程度和频率在ACDF术后并无显著改善。 发表于2021年9月的一篇meta分析囊括了27项关于颈椎手术对于非典型症状效果的研究，其中5项涉及颈椎病与视力模糊，该研究分析发现颈椎减压术后头痛、眩晕、耳鸣和恶心症状较术前有显著改善，而视力模糊、记忆减退、胃肠道不适、心悸和高血压等的症状改善较术前却无显著统计学差异[8]。 综合以上结论，颈椎病似乎与视物模糊的发生并无显著统计学相关，但是这些研究主要通过问卷调查的形式，问卷设计、糖尿病、高血压以及手术麻醉、术后活动、病人主观因素等都会对研究结果产生相关的影响。 近些年来，功能磁共振成像在神经脊柱外科的应用逐渐得到重视，既往通过功能磁共振的研究证实脊髓型颈椎病患者感觉和运动皮质会发生显著的功能性改变。 Chen等[9,10]通过静息态功能磁共振证明相对于正常人，脊髓型颈椎病患者的枕叶的的视觉皮层功能受损，同时视觉相关脑区之间以及与小脑的的功能连接会代偿性增强（图1）。 图1 相对于对照组，CSM患者视觉相关脑区之间（A.B.C）以及与小脑（D）的功能性连接增强，这可能是对视觉受损的一种代偿
既往也有学者通过多模态功能磁共振研究发现对于颈脊髓不完全损伤的患者其视觉皮层会发生结构及功能性的改变[11]。这表明，对于颈椎病患者可能存在着大脑视觉皮层的功能和/或结构性受损，而通过大脑相应视觉区域的代偿及视觉相关皮层的功能性连接增加代偿了部分视觉功能的损伤。目前关于颈椎病导致视物模糊的机制大部分研究认为是交感神经刺激引起的[12-14]。颈椎骨赘激压或反射性刺激颈部交感神经，导致交感神经功能紊乱，可出现眼胀痛、眼干涩、视物模糊、易疲劳、眼裂增大和瞳孔扩大等交感神经兴奋症状，亦可出现流泪，眼睑下垂和瞳孔缩小等交感神经抑制症状。椎动脉供应脑干和枕叶视觉中枢的血流，交感神经功能亢进时亦可导致或加重椎动脉痉挛，导致或加重脑缺血症状，致视觉相关皮层的血流减少，加重视觉障碍。 关于颈椎病导致的包括视物模糊等的非典型症状，我国学者也做了很多基础相关的研究。Wang等[15]发现颈椎后纵韧带存在有交感神经纤维，而这些神经纤维和心血管及胃肠系统的交感神经纤维具有相似的结构及免疫组化特性。他们认为对这可能是颈椎病的非典型症状原因之一，特别是与心血管和胃肠道系统系统相关症状[16]。 同时也有相应的临床研究证实颈前路手术术后这些类似交感的非典型症状会得到明显缓解，他们也认为这是在术中对后纵韧带进行切除的原因[17]。但是也有学者发现无论是否切除颈椎区后纵韧带，颈椎病患者的非典型症状均有明显缓解。同时Sun等[4,18]发现进行颈椎后路椎板成形术患者术后非典型症状也得到了明显缓解，且其症状缓解率与颈椎前路手术组基本相同。 因此，这些非典型症状可能不全是由后纵韧带的交感神经纤维触发的。考虑到这3种手术唯一的共同之处是硬脑膜和脊髓的减压，该研究认为对硬脑膜和脊髓的压迫及刺激可能是颈椎病患者非典型症状的原因。因此，作者认为非典型症状可能是由于后纵韧带骨化、黄韧带增生肥厚、椎体后缘的骨质增生及椎间盘退变突出产生的炎症因子刺激硬脊膜和脊髓引起。 硬膜上的神经肽Y、血管活性肠肽和酪氨酸羟化酶阳性神经纤维可能参与了心血管及胃肠系统的交感神经的激活，引发这些非典型症状[19]。脊髓压迫时相应基因及蛋白水平表达的改变如C-fos等的改变也可能是这些非典型症状发生的部分原因[20]。但是这一理论也很难解释为什么这些非典型症状只出现在部分病人，对于其具体引起症状的病理生理机制还有待进一步研究。作为与颈椎病相关且发病率相对较低的非典型症状，当病人出现视物模糊时还是优先考虑眼科疾病，当排除眼科的器质性病变时，也要考虑到颈椎疾病导致视物模糊的可能。 [1] 武震于栋张淳张军孙树椿. 颈性视力障碍研究概述[J]. 中医正骨, 2005(08):74-75.[2] 张长江, 王以慈, 陆文琴, 等. 颈性视力障碍及手法治疗的研究[J]. 中医杂志, 1983(05):23-26.[3] Sharma R, Garg K, Agrawal S, et al. Atypical Symptoms of Cervical Spondylosis: Is Anterior Cervical Discectomy and Fusion Useful? - An Institutional Experience[J]. Neurol India, 2021,69(3):595-601.[4] Sun Y, Muheremu A, Yan K, et al. Effect of double-door laminoplasty on atypical symptoms associated with cervical spondylotic myelopathy/radiculopathy[J]. BMC Surg, 2016,16(1):31.[5] Muheremu A, Sun Y, Yan K, et al. Effect of Anterior Cervical Discectomy and Fusion on Patients with Atypical Symptoms Related to Cervical Spondylosis[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2016,77(5):395-399.[6] Sun Y, Muheremu A, Tian W. Atypical symptoms in patients with cervical spondylosis: Comparison of the treatment effect of different surgical approaches[J]. Medicine (Baltimore), 2018,97(20):e10731.[7] Sun Y Q, Zheng S, Yu J, et al. Effect of total disc replacement on atypical symptoms associated with cervical spondylosis[J]. Eur Spine J, 2013,22(7):1553-1557.[8] Garg K, Aggarwal A. Effect of Cervical Decompression on Atypical Symptoms Cervical Spondylosis-A Narrative Review and Meta-Analysis[J]. World Neurosurg, 2021.[9] Chen Z, Zhao R, Wang Q, et al. Functional Connectivity Changes of the Visual Cortex in the Cervical Spondylotic Myelopathy Patients: A Resting-State fMRI Study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2020,45(5):E272-E279.[10] Chen Z, Wang Q, Liang M, et al. Visual cortex neural activity alteration in cervical spondylotic myelopathy patients: a resting-state fMRI study[J]. Neuroradiology, 2018,60(9):921-932.[11] Chen Q, Zheng W, Chen X, et al. Whether Visual-related Structural and Functional Changes Occur in Brain of Patients with Acute Incomplete Cervical Cord Injury: A Multimodal Based MRI Study[J]. Neuroscience, 2018,393:284-294.[12] Machaly S A, Senna M K, Sadek A G. Vertigo is associated with advanced degenerative changes in patients with cervical spondylosis[J]. Clin Rheumatol, 2011,30(12):1527-1534.[13] Pearce J M. Barre-Lieou 'syndrome'[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004,75(2):319.[14] Qian J, Tian Y, Qiu G X, et al. Dynamic radiographic analysis of sympathetic cervical spondylosis instability[J]. Chin Med Sci J, 2009,24(1):46-49.[15] Wang Z, Wang X, Yuan W, et al. Degenerative pathological irritations to cervical PLL may play a role in presenting sympathetic symptoms[J]. Med Hypotheses, 2011,77(5):921-923.[16] Gu Q, Jiang D, Wang X, et al. Chronic compression of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine is associated with abnormal discharge of middle cervical ganglion[J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(11):4316-4321.[17] Li J, Jiang D J, Wang X W, et al. Mid-term Outcomes of Anterior Cervical Fusion for Cervical Spondylosis With Sympathetic Symptoms[J]. Clin Spine Surg, 2016,29(6):255-260.[18] Sun Y, Muheremu A, Tian W. Atypical symptoms in patients with cervical spondylosis: Comparison of the treatment effect of different surgical approaches[J]. Medicine (Baltimore), 2018,97(20):e10731.[19] Ahmed M, Bjurholm A, Kreicbergs A, et al. Neuropeptide Y, tyrosine hydroxylase and vasoactive intestinal polypeptide-immunoreactive nerve fibers in the vertebral bodies, discs, dura mater, and spinal ligaments of the rat lumbar spine[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1993,18(2):268-273.[20] Song P S, Kong K M, Niu C Y, et al. Expression of c-fos in gastric myenteric plexus and spinal cord of rats with cervical spondylosis[J]. World J Gastroenterol, 2005,11(4):529-533.↑向上滑动阅读全文↑ 张科
海军军医大学附属长征医院脊柱一科在读硕士研究生。 刘洋 医学博士，海军军医大学附属长征医院骨科颈椎外科病区副主任，教授，主任医师。上海市“曙光学者”，上海市白玉兰科技人才，海军军医大学优秀青年学者，海军军医大学“5511”青年后备人才。师从我国著名脊柱外科专家袁文教授，在复杂颈椎疾病、颈椎畸形与脊柱侧弯畸形等方面有较深入的研究。 现任中华医学会骨科学分会青年委员会委员，上海医学会骨科学分会青年委员会副主委兼脊柱组组长，中国医师协会骨科医师分会青年委员会颈椎组组长，中国骨科菁英会成员，全军骨科学会脊柱学组秘书长，全军骨科学会青年委员会副主委，国家自然科学基金委同行评议专家，国际AO Spine学会会员。 先后获得国家自然科学基金资助8项（第一申请人6项），省部级基金8项。第一完成人获教育部科技进步二等奖1项、全军医疗成果三等奖1项，获第六届全国临床创新与发明大赛二等奖，承担国家一流本科生课程1项。发表文章70余篇，其中SCI论文30余篇（最高影响因子14.92分）。参编专著8部，获得国家专利5项，国际发明专利1项。荣立个人三等功2次。
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