患者男性 53 岁，职员，无烟酒嗜好。因发热 5 天就诊。体温最高 39.5 ℃，伴畏寒无寒战。否认咽痛鼻塞咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急等不适。查血常规：WBC 21.1*10^9/L，N% 92.6%，淋巴细胞绝对计数 0.73*10^9/L，Hb、PLT 正常，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL。入院查体：T：39.2 ℃，血压 135/72 mmHg，正常面容，自主体位，咽红，扁桃体无肿大，心肺听诊无特殊。腹软无压痛，肝肾区无叩痛，Murphy's 征（-），麦氏点无压痛反跳痛，下肢无红肿。入院诊断：感染性发热，后予头孢类+莫西沙星抗感染治疗，当晚持续高热，予口服对乙氨基酚退热，并予平衡液补液治疗。第二天上午查房发现患者反应迟钝，神志淡漠，双下肢湿冷未见花斑，测血压 82/42 mmHg，脉氧 93%（鼻导管吸氧 2 L/分）。急查血乳酸 2.6 mmol/L。下一步怎么办？本文主要探讨感染性休克的早期识别与早期液体管理。（有很多读者想知道休克的处理要点，所以笔者推出了休克「第 2 季」：休克的早期液体复苏治疗）按病理生理机制分类，休克可分为以下 4 种（可重叠）：低血容量性休克（循环容量丢失：失血、烧伤、过敏等） 心源性休克（泵功能衰竭：急性心梗、终末期心肌病、心肌炎、心律失常等） 梗阻性休克（主要血流通道受阻：肺栓塞、心包填塞、张力性气胸等） 分布性休克（严重感染、过敏、中毒、肾上腺皮质功能不全等）。
感染性休克 (脓毒性休克) 是分布性休克中的一种，是在 ICU 最常见的休克类型。脓毒症和脓毒性休克属于医疗急症，脓毒症（sepsis）被定义为「机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全」，脓毒症休克 (septic shock) 则是由「脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加」的临床状态 [1]。对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线上升 ≥ 2 分可诊断为脓毒症（表 1），SOFA 评分高预示高病死率。但是 SOFA 评分临床使用比较繁琐，需要血气分析、血常规、肝肾功能等检查，非 ICU 患者临床信息难以较全面采集，可能导致延迟诊断 [2]，临床上也可以使用床旁快速 SOFA（quick SOFA，qSOFA）标准识别重症患者 (表 2)， qSOFA ≥ 2 则疑似脓毒症，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。 明确脓毒症后，经充分液体复苏后：脓毒性休克（国内也有翻译为「感染性休克」）为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持，平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 以及血乳酸 > 2 mmol/L。 患者现神志淡漠，伴血压下降，qSOFA 评分 2 分，考虑存在脓毒症，此时患者 MAP < 65 mmHg，虽未进行还没有「充分液体复苏」，按严格标准似乎尚不能确诊感染性休克，但是也不能等闲视之，此时很可能已经进入休克前期或休克早期，仍需积极应对，以免进展为不可逆的器官功能障碍而导致死亡。 2018 年「拯救脓毒症运动」对脓毒症集束化治疗进行更新 [3]，提出「1 小时集束化治疗」策略（hour-1 bundle），进一步强调了应立即开始复苏和治疗：测乳酸（Lac），如初始 Lac > 2 mmol/L 应动态监测； 抗生素使用前留取血培养； 使用广谱抗生素； 如有低血压或 Lac ≥ 4 mmol/L，应予 30 ml/kg 的快速静脉补液； 液体复苏后如仍有低血压，予升压药维持 MAP ≥ 65 mmHg。 乳酸可以作为脓毒症与感染性休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。
疑诊或确诊感染性休克后，在抗生素使用前建议采集至少两套血培养以力求病原学诊断。推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在 1 小时内，延迟不超过 3 小时（强推荐，中等证据质量）[4]。迅速建立可靠有效的静脉通路，首选中心静脉。建立中心静脉不仅有利于快速液体复苏，且可监测中心静脉压力来指导临床抢救。危重休克患者常规心电血压监护，有条件者入 ICU，病情与家属充分沟通说明。液体复苏（fluid resuscitation）就是快速静脉补液，目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。休克患者早期合适的血液动力学支持是预防器官功能障碍、脏器衰竭恶化的关键。目前在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异 [5]。临床用于静脉输入的液体主要有三类：晶体、胶体和血液制品。《拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南：2016》[6]在早期液体复苏及随后的血管内扩容治疗中，强推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）； 弱推荐使用平衡液或者盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）； 在早期复苏阶段及随后的扩容阶段，当需要大量的晶体液时，弱推荐加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症所致的低灌注进行液体治疗应尽快开始，防止发展为脓毒性休克。有休克可能的患者，起始 3 h 内可以按照 30 mL/kg 进行液体复苏（强建议，低质量证据），同时密切监测心率、血压、尿量、血乳酸等，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后, 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。应避免补液过量，有研究表明，脓毒症液体复苏中，第 1 天有 21% 的患者出现组织水肿，3d 内出现液体负荷过高的患者高达 48%。过度液体复苏也是有害的，可诱导肺水肿、心力衰竭等，死亡率随之升高。如果患者出现组织水肿的情况，应当降低补液速度，或增加胶体液甚至白蛋白制剂 [5]。
血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏的基础上，但对于威胁生命的极度低血压，或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。「先补液后血管活性药物」是 SSC 指南 [6] 的一个基本原则，随着 SSC 集束化治疗方案时间缩短，血管活性药的使用时机也在逐渐前移，但总体上未突破这个原则。《拯救脓毒症运动 Bundle：2018 更新》：初始液体复苏后，若血压仍未能明显回升，则应尽快使用血管活性药（升药压），第 1 小时内目标 MAP ≥ 65 mmHg[3]。诸多国内外指南均推荐首选去甲肾上腺素 ，应尽可能通过中心静脉通路输注。多巴胺的地位迅速下降，很多高质量的研究显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低患者病死率并可显著降低心律失常的风险。对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。多巴胺主要通过增加心率和每搏输出量升高 MAP，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但可能引发心动过速，增加患者心律失常的风险 [3]。回到本例，患者出现了感染性休克的早期征象，立即深静脉置管，予双侧血培养，急查血常规、CRP、PCT 等炎症指标，广谱抗生素覆盖，抗生素升级至碳青酶烯类，予平衡液 500 ml 快速静滴（半小时），期间监测血压、乳酸等，插导尿管，监测每小时尿量。 平衡液 500 mL 输注后，患者血压未见明显回升，予去甲肾上腺素泵入，根据血压调整泵入速度，上第 2 袋 500 mL 平衡液快速输注后患者血压渐回升。 第 3 天血培养报肺炎克雷伯菌 4/4（+），急诊肝胆 B 超示肝脓肿，予穿刺引流，引流出暗红色脓性分泌物，继续抗感染治疗，体温逐渐下降，血压趋于正常，去甲浓度逐步下调直至完全停用。 1. 感染性休克早期主要是容量不足引起的灌注不良；2. 早期识别早期诊断感染性休克并早期液体复苏可改善预后；3. 经短期液体复苏血压仍未达标，应同时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素；4. 在临床实践工作中既要遵循指南，又要个体化治疗。（本文通过一个模拟病例探讨了感染性休克的早期识别、早期诊断与早期处理。限篇幅关系，写得比较粗浅，敬请谅解，本人水平有限，肯定有很多谬误，敬请斧正。）排版：Rabbit 责编：飞腾 投稿：wangmeichao@dxy.cn
参考文献： [1] Singer M , Deutschman C S , Seymour C W , et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. Jama, 2016, 315(8):775-787.[2] 郭凤梅, 邱海波. 思考与解读 Sepsis 新定义和诊断标准 [J]. 浙江医学, 2016.[3] Levy M M , Evans L E , Rhodes A . The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update[J]. Intensive Care Medicine, 2018:1-4.[4] 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018.[5] 中华医学会急诊医学分会. 脓毒症液体治疗急诊专家共识 [J]. 临床医学研究与实践, 2018, v.3(03):207.[6] Rhodes A , Evans L E , Alhazzani W , et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 43(3):304-377..
|
