A.早期复苏&B.脓毒症筛查与诊疗优化&C.诊断

A.早期复苏

重症行者翻译组 蒋正英 张堃慧 隆毅 刘芙蓉 朱熠冰 李宏山 白静 程呈 蓝雨 张根生 梁艳  Alex 蒋杰 惠夏 杨梅 吴文 邹玉刚 王停停 孙甲君 单可记 周警 朱然 刘树元 姚雯翻译  蒋正英 蓝雨 白静校对

1. 脓毒症及感染性休克是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏（BPS）。

2. 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注（强推荐，低证据质量）。

3. 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）。

备注：反复评估应当包括全面的临床检查和评估可获取的生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。

4. 如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。

5. 建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。

6. 对需要血管活性药感染性休克的患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。

7. 乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐，低证据质量）。

理论基础：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或感染性休克至关重要。脓毒症导致的组织低灌注可以表现为急性器官功能障碍和/或血压降低和血清乳酸升高。以前的那些指南反复的推荐了程序性定量复苏，其他的有名的是基于Rivers公开发表的EGDT方案。这个推荐描述了一系列目标包括中心静脉压(CVP) 和中心静脉血氧饱和度(Scvo2)的应用。但这种方法受到了挑战，随后的三个大型多中心RCTs中未显示可降低病死率。这些干预措施是无害的；因此，使用先前的目标仍然安全，可以考虑使用。值得注意的是，最近的研究纳入了严重度更低的患者（基线乳酸水平更低，入院时ScvO2位于或高于目标值水平，对照组死亡率更低）。尽管这个方案现在不能从其证据基础中被推荐，但是床旁临床医生仍然需要指导如何着手处理这组有着高发病率和高死亡率的患者。因此，推荐对于那些被视为内科急症患者需要紧急评估与治疗。作为治疗的一部分，推荐在第一个3h内予以30ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这种固定的液体量促使临床医生在获得病人更确切信息及等待更精准测量血流动力学状态的同时即开始复苏。尽管很少有文献包括对照数据支持这一液体容量，但是近来干预性研究已在液体复苏的早期阶段把这种方法描述为通常的做法，并且观察的证据也支持这种做法。在PROCESS和ARISE试验中随机分组前所给的平均液体量接近30 ml/kg， PROMISE试验接近2L。许多患者需要比这更多的液体，对于这一组患者，我们主张根据功能性血流动力学监测进一步给予液体治疗。

认识复杂患者管理的其中最重要一项原则是需要对其进行详细的初始评估和对治疗反应的不间断的反复评估。这种评估应当从精心的临床检查和能得到可描述病人临床状态的生理学指标评估开始（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标）。近年来超声心动图已可供很多临床医生床旁应用，它能更细致的评估引起血流动力学问题的原因。

单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的，因为当CVP在相对正常的范围内(8–12 mmHg)时，预测液体反应性的能力有限。对其他右心或左心压力或容量静态指标也同样适用。动态指标评估患者是否需要额外的液体已被提出，它有助于改善液体管理，已被证明能更准确预测出那些可能对补液有反应致每搏量增加的患者。这些技术包括通过被动抬腿试验和补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。我们回顾了五个使用脉压差变量预测脓毒症或感染性休克患者容量反应性的研究，结果显示灵敏度0.72(95% CI 0.61–0.81) ，特异性0.91 (95% CI 0.83–0.95)；证据质量低下是因为试验不严密和风险偏倚(ESM 3)。近来一项多中心研究显示ICU内在液体管理期间心脏功能监护仪的使用是有限的。尽管急诊科这些监护仪使用的数据缺失，但是设备的可用性和在所有的情况下参数的适用性可能会影响动态指标的日常使用。

MAP是组织灌注的驱动压。重要脏器（如脑和肾脏等）的灌注可通过自身调节保持区域灌注因而受到保护，但低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。在一个单中心临床试验中，调节去甲肾上腺素剂量维持从MAP65mmHg至75mmHg和85mmHg，使心脏指数升高（从4.7 ± 0.5 到5.5 ± 0.6 L/min/m2)，但是尿量、动脉血乳酸、氧输送和氧耗、胃粘膜PCO2、RBC流速, 或皮肤毛细血管血流没有变化。另一单中心的临床试验通过滴定调节感染性休克患者去甲肾上腺素剂量将MAP维持在65mmHg和达到85mmHg，发现更高的目标MAP可将心脏指数从4.8 (3.8–6.0) 提高到5.8 (4.3–6.9) L/min/m2，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗。第三个单中心临床试验通过评估舌下血管密度和闭塞试验后大鱼际肌氧饱和度上升斜率发现滴定去甲肾上腺素使MAP达到85mmHg比65mmHg时微循环有所改善。仅有一个多中心临床试验通过调整去甲肾上腺素剂量使MAP达到65mmHg和85mmHg，分为两组，比较其作为主要结局的病死率。结果显示28天或者90天病死率无明显差别 (28天，85mmHg组36.6% 、65mmHg组34.0% )(90天，85mmHg组43.8% 、65mmHg组42.3% )。MAP目标85mmHg组的患者面临更高心律失常的风险，但是先前临床诊断为慢性高血压亚组的患者在更高MAP一组肾替代治疗（RRT）减少。近期一个纳入118例感染性休克的预试验提示，年龄超过75岁亚组的患者，MAP目标为60-65mmHg一组病死率较75-80mmHg组减少。证据的质量是中等(ESM4) ，因为评价不精确（置信区间宽）。因此，鉴于MAP目标值为65mmHg的理想的后果（低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率）作出强推荐，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益。当更好的认识了所获取的患者的情况，这个目标值应当依据具体情况进行个体化。

血乳酸不是组织灌注的直接指标。血乳酸水平的升高可能代表组织缺氧、过量β-肾上腺素的刺激驱动的有氧酵解、或其他的原因（例如：肝功能衰竭）。不管是什么来源，乳酸水平升高预示预后不良。因为乳酸的测量是一个标准的实验室测试与规定的技术，它与尿量、体格检查相比，可充当更客观替代反映组织灌注。有5个随机对照试验（647例患者）评估了乳酸指导感染性休克患者的液体复苏。相对于没有乳酸监测的复苏，乳酸指导的复苏显著降低病死率(RR 0.67; 95% CI 0.53–0.84; 低证据质量)。没有证据显示ICU住院时间存在差异（平均差?1.51天；95% CI ?3.65 至 0.62，低证据质量）。其他两个纳入647例患者的META分析显示与常规治疗（非特异性）相比，或者与Scvo2正常化策略相比，有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。

B.脓毒症筛查与诊疗优化

1.推荐医院采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS）。

理论基础：脓毒症诊疗的优化可以改善患者预后。诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）。临床方案应据指南的更新持续改进，应高度重视高质量证据。

脓毒症诊疗优化方案可致力于筛查与早期识别及确诊后的优化管理。早识别与早治疗对于脓毒症尤为重要。

研究显示脓毒症筛查可降低患者病死率。集束化方案的实施是优化管理的基石。需注意，SSC（拯救脓毒症运动）集束化方案独立于脓毒症指南而更新，与IHI（美国医疗保健改善研究所）合作，经过美国NFQ（国家质量论坛）及美国医疗监管系统审编，SSC集束化方案于2015年修订。

优化脓毒症管理的方案虽然不同，但提高对集束化治疗的依从性是共同的主题。一项纳入了50个观察性研究的荟萃分析显示，改善管理方案可显著提高对SSC集束化治疗的依从性和降低病死率。一项历时7.6年，纳入了218个医院，29,470个患者的大规模研究显示，对指南依从性较高的医院病死率较低。SSC治疗组，病死率降低0.7%/每3个月/每个医院；对集束化方案依从性每提高10%，住院时间缩短4%。一项纳入了1794个严重脓毒症或感染性休克患者，62个参研国家的研究显示，采取SSC 3小时或6小时集束化治疗方案降低住院病死率36-40%。优化脓毒症诊疗在不同研究中制定的具体方案不同，在此不将某一方案作为唯一推荐。

C.诊断

1. 推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS）。

备注：恰当的病原学标本包括至少两套血培养（需氧瓶+厌氧瓶）。

理论基础：恰当的抗生素会迅速达到杀菌效果，因此在抗生素给药前留取培养有助于提高分离率。得到培养结果后，需进行降阶梯治疗，这有助于减少耐药等副作用和降低费用。回顾性研究显示，给药前留取培养、降阶梯治疗均可以改善预后。但绝不能为留取培养而延误治疗。

推荐抗生素给药前留取血培养。但同样，如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要。考虑脓毒症或感染性休克时，所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等，但并不常规通过纤支镜或开放手术等有创操作来留取。培养的选择应来自对可疑感染源的临床判断，不建议没有目标的广泛留取培养，因为这有可能误导抗生素的选择。如果临床提示明确的感染部位，其他部位的培养（除血培养外）通常是不需要的。留取标本与延误治疗的问题上，目前推荐45分钟内开启抗生素治疗认为没有延误。

建议在新的抗生素给药前留取2套以上血培养（需氧瓶+厌氧瓶）。研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。有相关指南推荐了留取培养和运送标本的具体方法。

怀疑导管相关性感染时，需从导管中留取一组血培养，同时留取一组外周血培养，两组血培养的阳性报警时间差（导管血报阳时间早于外周血＞2h）用于确诊导管相关性感染。

怀疑非导管相关性感染而是其他部位时，至少从外周抽取1组血培养。抽血方案选择：a.所有血培养均为外周血，经静脉穿刺抽取；b.从导管抽血，每个导管抽取一组，而不是从一个导管的多个管腔留取多组；c.从一个导管的多个管腔抽取多组。

分子诊断技术可能会使感染诊断更加迅速和精准，但其辅助或代替血培养技术，尚需临床的验证及更多的证据。